Manejo quirúrgico agresivo del cáncer de vesícula biliar

 Autor/a: Dres. Jin LX, Pitt SC, Hall BL, Pitt HA Surgery 2013; 154(2): 266-73

Introducción

El carcinoma de vesícula es la neoplasia maligna biliar más común y el 7º cáncer gastrointestinal más común [1]. Esta enfermedad maligna es altamente letal, con una tasa de sobrevida a 5 años < 5%, para aquellos pacientes con enfermedad no tratable mediante resección quirúrgica [2,3]. Una resección R0 completa es el estándar de cuidado en los pacientes con enfermedad localizada y la única terapia definitiva potencialmente curable [4-6]. Dado que la mayoría de los casos de cáncer de vesícula es diagnosticada en estadio avanzado, las resecciones mayores, incluyendo la hemihepatectomía, trisegmentectomía y duodenopancreatectomía, pueden ser requeridas para lograr márgenes negativos. En años recientes, el concepto de que esos pacientes se benefician de un manejo operatorio agresivo con resección radical, ha sido cada vez más aceptado [7].

La sobrevida a largo plazo para los pacientes con cáncer de vesícula ha sido bien documentada y es altamente dependiente del estadio al momento de la presentación [7-10]. Sin embargo, los datos sobre los resultados a corto plazo en grandes cohortes de pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico son menos comunes. Los reportes de instituciones aisladas han mostrado que la mortalidad operatoria para el cáncer de vesícula ha ido disminuyendo a medida que las técnicas quirúrgicas y el manejo perioperatorio han mejorado [5-8,11,12]. Las tasas de mortalidad de las resecciones mayores para el cáncer avanzado de vesícula, sin embargo, permanecen altas en relación con muchas otras operaciones gastrointestinales [13,14]. Por lo tanto, los objetivos de este estudio fueron caracterizar los procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes con cáncer de vesícula y los resultados perioperatorios asociados, en una cohorte multicéntrica grande en Norteamérica.

Métodos

El American College of Surgeons-National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP)
El ACS-NSQIP es un registro multicéntrico basado en resultados ajustados por riesgo, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención quirúrgica [15]. Ciento treinta y seis variables preoperatorias (características de los pacientes), intraoperatorias (procesos de atención) y postoperatorias (resultados adversos) son recolectadas por revisores clínico-quirúrgicos entrenados y certificados. Los resultados son evaluados a los 90 días después de la operación y se usan definiciones altamente estandarizadas y validadas.

Durante el período de estudio, el ACS-NSQIP usó un proceso sistemático de muestreo al azar, que abarcó un ciclo de 8 días, mientras que los primeros 40 casos que llenaron los criterios de inclusión y exclusión fueron evaluados. Los pacientes menores de 18 años fueron excluidos. Los datos sobre calidad fueron monitoreados mediante auditorías de confiabilidad inter calificadores así como soporte en línea para decisiones. Los datos fueron obtenidos de los ACS-NSQIP Participants Use Files, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2009. Ese período de tiempo representa los primeros 5 años de datos del ACS-NSQIP. Durante ese tiempo, participaron 243 centros; 54% fueron académicos.

Procedimientos quirúrgicos
Los códigos primario y secundario para procedimientos de la Common Procedural Terminology, tal como fueron registrados en el ACS-NSQIP, se usaron para agrupar a los pacientes en uno de los siguientes 6 grupos de procedimientos: (1) diagnóstico; (2) colecistectomía; (3) hepatectomía parcial; (4) hepatectomía extendida; (5) paliación y (6) otro. Los procedimientos diagnósticos incluyeron sólo laparoscopía o laparotomía, con o sin biopsia. La colecistectomía incluyó procedimientos laparoscópicos y abiertos sin hepatectomía concomitante o cualquier otro procedimiento paliativo. La hepatectomía parcial incluyó resecciones en cuña, pero excluyó las hepatectomías derecha e izquierda. La hepatectomía extendida incluyó a las hepatectomías derecha, izquierda y extendida (más de 3 segmentos). Para los pacientes sometidos a hepatectomía, el número de anastomosis bilioentéricas concomitantes también fue registrado. Los procedimientos paliativos incluyeron procedimientos de derivación biliar, gastroyeyunostomía y esplanicectomía con alcohol, sin remoción de la vesícula y/o el hígado. Todos los otros procedimientos que no estuvieron relacionados directamente con el cáncer de vesícula subyacente fueron excluidos del análisis ulterior.

Pacientes con cáncer de vesícula
Los pacientes mayores a 18 años de edad que fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico por cáncer de vesícula, fueron identificados mediante los códigos 156 o 156.0 asignados postoperatoriamente en la International Classification of Diseases, 9º edición (ICD-9). Los pacientes con diagnóstico de: (a) malignidad del hígado y de la vía biliar intrahepática (código 155 de la ICD-9), (b) malignidad de la vía biliar intrahepática (código 155.1 de la ICD-9), (c) malignidad de la vía biliar extrahepática (código 156.1 de la ICD-9), (d) malignidad de otros sitios especificados de la vesícula y de la vía biliar extrahepática (código 156.8 de la ICD-9) o (e) malignidad del tracto biliar en sitio no especificado (código 167.9 de la ICD-9), fueron excluidos.

Se recogieron 25 factores demográficos por cada paciente. El ACS-NQIP define al “cáncer diseminado” como (a) diseminación a uno o más sitios además del sitio primario y (b) cuando la presencia de metástasis múltiples indica que el cáncer está ampliamente diseminado, es fulminante o casi terminal. La ictericia fue definida como una medición de bilirrubina total > 1,5 mg/dL, antes del procedimiento. Los datos estuvieron disponibles en el 89,2% de los pacientes.

Resultados
Múltiples resultados fueron evaluados postoperatoriamente a los 30 días, en relación a si el paciente permanecía hospitalizado, había egresado o había sido readmitido en la misma o en otra institución. Todas las causas de mortalidad a los 30 días, así como la morbilidad global y la grave, fueron evaluadas. La morbilidad grave fue definida como la infección del sitio quirúrgico, órgano o espacio (ISQ), dehiscencia de la herida, evento neurológico, paro cardíaco, infarto de miocardio, embolia pulmonar, dependencia del respirador, insuficiencia renal progresiva o aguda y sepsis o shock séptico. Los eventos neurológicos incluyeron ictus o accidente cerebrovascular, coma por más de 24 horas o déficit neurológico periférico. La morbilidad global incluyó cualquier morbilidad grave, así como ISQ superficial o profunda, neumonía, reintubación no planificada, infección del tracto urinario (ITU) o trombosis venosa profunda (TVP). Toda ISQ fue definida como superficial, profunda, de órgano-espacio o dehiscencia de la herida. El retorno a la sala de operaciones y la duración de la estadía hospitalaria también fueron registrados.

Análisis estadísticos
Las características demográficas, mortalidad, morbilidad grave y morbilidad global, así como los otros resultados descritos, fueron comparados usando la prueba de 2 para las variables categóricas y el análisis de la varianza con la prueba t de Student para las variables continuas. La significación fue fijada en P < 0,05. El programa STATA, versión 11.0 (StataCorp LP, College Station, TX) fue usado para todos los análisis estadísticos.

Resultados

Procedimientos quirúrgicos
Un total de 613 pacientes con cáncer de vesícula fueron identificados (Tabla 1). Se realizó un procedimiento diagnóstico en el 13% y uno a más procedimientos paliativos en el 6%. Un procedimiento potencialmente curativo fue completado en 424 pacientes (69%). De esos pacientes, la distribución fue: colecistectomía 35%, hepatectomía parcial 59% y hepatectomía extendida en 6%. Entre los 249 pacientes que fueron sometidos a hepatectomía parcial, 13 (5,2%) tuvieron también una anastomosis bilioentérica. Entre los 25 pacientes con hepatectomía extendida, seis (24%) también tuvieron una anastomosis bilioentérica. Entre los “otros” pacientes, 12 fueron sometidos a duodenopancreatectomía, pero no se realizó una hepatectomía y pancreatectomía combinadas en ningún paciente.

• TABLA 1: Procedimientos quirúrgicos

Pacientes con cáncer de vesícula
La mediana de la edad de los pacientes fue de 67 años (rango intercuartilar [RIC]: 59-75) y el 65% fueron mujeres (Tabla 2). Los pacientes sometidos a colecistectomía tuvieron mayor edad (P < 0,001; mediana 73 años) comparado con los pacientes que fueron sometidos a hepatectomía extendida (63 años). Los pacientes que recibieron procedimientos paliativos tuvieron también más edad (mediana 70 años; RIC: 60-75). En todos los grupos de procedimientos hubo más mujeres que hombres; no obstante, en los pacientes que tuvieron procedimientos diagnósticos, la proporción de mujeres (51%) fue menor (P < 0,05). La mayoría de los pacientes eran blancos (65%), pero la distribución racial varió (P = 0,004) entre los grupos de procedimientos. La clase ASA (American Society of Anesthesiologists) también varió (P = 0,009), con un mayor porcentaje de pacientes con hepatectomía extendida siendo más sanos, con una clase ASA 2 (alteración menor).

• TABLA 2: Datos demográficos de los pacientes por procedimiento operatorio (Ver tabla)

Todos los 25 pacientes que fueron sometidos a hepatectomía extendida eran también funcionalmente independientes. Tanto los pacientes que tuvieron una hepatectomía parcial como los de hepatectomía extendida, tuvieron mayor probabilidad de ser independientes que los pacientes sólo con colecistectomía (97% y 100%, respectivamente, vs 91%; P < 0,02). El 14% de los pacientes colecistectomizados fue operado de manera ambulatoria, mientras que todos los de los otros grupos de procedimientos tuvieron más del 90% de los pacientes clasificados como internados (P < 0,001). Fue menos probable una operación de emergencia con la hepatectomía parcial (0,8%) y extendida (0%) y más probable (8%) con los procedimientos paliativos (P < 0,04).

La información sobre las comorbilidades de los pacientes se presenta en la Tabla 3. Los grupos quirúrgicos no difirieron con respecto a la obesidad, diabetes, uso de alcohol, tabaco o esteroides. Los grupos fueron también similares con respecto a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad coronaria o vascular periférica y desórdenes neurológicos. Los pacientes sometidos a hepatectomía extendida tuvieron mayor probabilidad (P < 0,001) de tener un cáncer diseminado al momento de la primera operación (16%), comparado con los pacientes sometidos a colecistectomía (3%) o hepatectomía parcial (5%). Similarmente, los pacientes que recibieron procedimientos paliativos tuvieron mayor probabilidad (P < 0,01) de tener un cáncer diseminado (18%) y pérdida substancial de peso (28%), así como de haber recibido recientemente quimioterapia (8%) o radioterapia (8%). Los pacientes sometidos a colecistectomía tuvieron menor probabilidad (P < 0.05) de tener ictericia.

• TABLA 3: Comorbilidades pro procedimiento quirúrgico (Ver tabla)

Resultados
Los resultados por procedimiento quirúrgico se presentan en la Tabla 4. La tasa de mortalidad entre los 424 pacientes que recibieron un procedimiento potencialmente curativo fue del 4,6%. La mortalidad fue mayor (P < 0,01) en los pacientes sometidos a hepatectomía extendida (16%) o a un procedimiento paliativo (15%). Similarmente, la morbilidad grave fue mayor (P < 0,01) en los grupos de hepatectomía extendida (24%) y paliativo (28%). Ese patrón fue también verdadero para la morbilidad global. Los pacientes con hepatectomía extendida tuvieron una mayor probabilidad (P < 0,02) de volverse dependientes del respirador (12%), de desarrollar una ITU (8%), sepsis (12%) o shock séptico (12%). Los pacientes del grupo paliativo también tuvieron una mayor probabilidad (P < 0,02) de desarrollar una ISQ superficial (13%), insuficiencia renal (5%), ITU (12%) o sepsis (20%). Como resultado de ello, la mediana de la duración de la estadía fue mayor en la hepatectomía extendida (8 días) y en los pacientes con paliación (9 días; P < 0,001).

• TABLA 4: Resultados por procedimiento quirúrgico (Ver tabla)

Discusión

El ACS-NSQIP Participant Use File fue consultado para caracterizar los resultados, a corto plazo, de las operaciones en los pacientes con cáncer de vesícula en Norteamérica. Durante un período de 5 años, 613 pacientes fueron operados en 243 hospitales. Se realizó una operación potencialmente curativa en el 69% de los casos, mientras que las operaciones diagnósticas y paliativas fueron llevadas a cabo en el 13% y 6% de los pacientes, respectivamente. La hepatectomía parcial fue el procedimiento potencialmente curativo más frecuentemente realizado (59%), seguida por la colecistectomía (35%) y la hepatectomía extendida (6%). Los pacientes sometidos a hepatectomía extendida fueron significativamente más jóvenes y más sanos, mientras que aquellos sometidos a procedimientos paliativos fueron más ancianos y tuvieron mayor probabilidad de tener pérdida de peso y de haber recibido quimio o radioterapia. La morbilidad grave, la morbilidad global y la mortalidad, fueron peores para aquellos con hepatectomía extendida y procedimientos paliativos.

A pesar del pobre pronóstico del cáncer de vesícula en estadio avanzado, varios estudios recientes han mostrado que la resección agresiva puede mejorar la sobrevida a largo plazo [7,11,16-18]. En una revisión retrospectiva de datos de Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), Jensen y col. [18], mostraron que la resección radical es vastamente subutilizada en Norteamérica. Aunque algunas series han demostrado un aumento en la tasa de resecciones concomitantes del hígado con el paso del tiempo [7,11], los reportes de la experiencia norteamericana generalmente se han limitado a series de centros académicos aislados [5,7,11,19]. El presente análisis es consistente (6%) con los datos de SEER (10%) en que la tasa de hepatectomía extendida por cáncer de vesícula es baja, en relación con las tasas reportadas en Asia.

En comparación con los estudios norteamericanos mencionados, las series de Japón y China reportan una tasa más grande de resecciones extendidas, yendo dese el 30% al 60%, cuando se tratan cánceres de vesícula en estadio avanzado [10,14,17,20,21]. Esas tasas son difíciles de comparar con el presente estudio, porque su análisis incluye a pacientes sometidos a tratamiento para todos los estadios. Sin embargo, el manejo agresivo de la enfermedad avanzada, incluyendo la hepatectomía extendida, duodenopancreatectomía, disección ganglionar linfática extendida y resección vascular combinada, han sido apoyadas por algunos centros en Norteamérica [13,14]. De manera similar a este reporte, esas series japonesas y chinas documentan una tasa alta de morbilidad y mortalidad perioperatorias en pacientes sometidos a resecciones extensas. Se ha demostrado una buena sobrevida a largo plazo si se lograban márgenes negativos [10,14].

En este análisis del ACS-NSQIP, un porcentaje sustancial de los pacientes (24%) sometidos a una operación por cáncer de vesícula, recibieron sólo una colecistectomía. Ese hallazgo es importante, porque las guías actuales de la National Comprehensive Cancer Network recomiendan la resección radical de la fosa vesicular como el tratamiento óptimo para el cáncer de vesícula en estadio temprano [22]. Los pacientes sometidos sólo a colecistectomía tuvieron una mayor probabilidad de ser más añosos que los pacientes con hepatectomía parcial o extendida. La alta mortalidad observada en esos pacientes (7%), así como en aquellos sometidos a procedimientos diagnósticos (9%) puede ser explicada, en parte, por la extensa enfermedad metastásica al momento de la presentación.

Dada la naturaleza de la base de datos ACS-NSQIP, otros pacientes en ese grupo pudieron haber tenido un descubrimiento incidental de cáncer de vesícula y pudieron haber recibido subsecuentemente una operación más definitiva. Los reportes de Norteamérica sugieren que un tercio a la mitad de los pacientes derivados a centros terciarios por cáncer de vesícula, tuvieron una colecistectomía laparoscópica o a cielo abierto realizada antes de ser derivados [7,12]. Esos pacientes deberían ser considerados para una “colecistectomía extendida” después de una evaluación apropiada para excluidor toda evidencia de metástasis [23]. En contraste, si los pacientes tenían tumores T1a, la colecistectomía sola puede ser considerada un tratamiento definitivo [19].

En este reporte de los datos del ACS-NSQIP la hepatectomía parcial fue el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado para el cáncer de vesícula. Esos procedimientos de “colecistectomía extendida” tuvieron tasas bajas de morbilidad y mortalidad y, por lo tanto,  fueron seguros. Ese hallazgo es consistente con la tendencia general en el manejo del cáncer de vesícula en la última década [7,11,19,24]. El órgano con mayor probabilidad de ser invadido por el cáncer de vesícula es el hígado adyacente. Existe un debate considerable sobre el rol de otros procedimientos, tales como: (a) la extensión de la disección ganglionar linfática local, (b) si el conducto biliar debe ser rutinariamente resecado y (c) si está indicada la resección portal cuando se realiza una “colecistectomía extendida” [24]. Desafortunadamente, la base de datos ACS-NSQIP de 2005-2009 no brinda información sobre esos tópicos, lo que es una limitación importante de este reporte.

El examen cuidadoso del estado funcional preoperatorio, debería guiar la selección de pacientes para la resección hepática extendida, en pacientes con cáncer de vesícula avanzado [5,14]. La resección curativa puede lograr sobrevida a largo plazo en pacientes seleccionados, aun con enfermedad en estadio IV [10]. La morbilidad y mortalidad perioperatorias para esos procedimientos siguen siendo altas y es un factor potencialmente limitante para el uso expandido de esas operaciones [14,16,25]. El presente análisis confirma que, a pesar de una edad media más joven, clase ASA menor y mejor estado funcional de la cohorte sometida a resección extendida, las complicaciones postoperatorias, tales como la insuficiencia renal aguda, dependencia prolongada del respirador, shock séptico y muerte, fueron significativamente más grandes que en los otros grupos quirúrgicos. Esas observaciones sugieren que la realización de una operación aún más extendida, una hepático-duodenopancreatectomía combinada, se asociaría también con una morbilidad y mortalidad muy altas. Interesantemente, ninguna de esas operaciones fueron capturadas en la base de datos ACS-NSQIP durante el período de 5 años, lo que puede sugerir que los cirujanos norteamericanos consideran los resultados de esa operación muy radical como prohibitivamente altos.

El presente reporte debe considerarse a la luz de varias limitaciones adicionales. Primero, el ACS-NSQIP no recolecta información sobre radiología vesicular o hepática. El conocimiento sobre qué proporción de colecistectomías realizadas por cáncer de vesícula tuvo hallazgos radiográficos preoperatorios sospechosos de malignidad, podría ser de ayuda para interpretar esos datos. Segundo, una limitación mayor es la falta de datos anatomopatológicos. Como resultado, el estadio del tumor no pudo ser determinado y no se puede abrir juicio sobre si la colecistectomía, la hepatectomía parcial o la extendida, fueron aplicadas apropiadamente. Tercero, algunas complicaciones de interés particular cuando se realizan operaciones hepatobiliares (por ej., filtraciones biliares y falla hepática) no fueron consignadas en el período 2005-2009. El ACS-NSQIP ha reconocido esas limitaciones y está implementando numerosas variables específicas de la hepatectomía en 2013, tales como ictericia preoperatoria y drenaje biliar, embolización venosa portal, procedimientos concomitantes como resección de conductos biliares, filtraciones biliares, falla hepática, así como estadios T, N y M.

Cuarto, sólo la mortalidad dentro de los 30 días es suministrada por el ACS-NSQIP. Para la hepatectomía, es preferible la mortalidad dentro de los 90 días. Quinto, la información de la sobrevida a largo plazo no está disponible en el ACS-NSQIP. Esa limitación es importante también, porque la influencia de los resultados a corto plazo sobre la sobrevida global o la libre de enfermedad no pueden ser determinadas, aunque podría esperarse que fuera relevante. Finalmente, los hospitales participantes en el ACS-NSQIP tienen una mayor probabilidad de ser grandes centros académicos que, generalmente, tienen énfasis en la mejora de la calidad. Aunque ese factor puede limitar la generalización, ha ocurrido una significativa regionalización de la hepatectomía, en centros con alto volumen de pacientes, en la década pasada.

En conclusión, este análisis de una cohorte multicéntrica grande en Norteamérica, sugiere que la hepatectomía parcial es el procedimiento realizado más comúnmente y con mayor seguridad para el cáncer de vesícula. La cirugía paliativa no es efectuada comúnmente, quizás a causa de la alta morbilidad y mortalidad asociadas. Una minoría pequeña de pacientes más jóvenes y más sanos, es sometida a hepatectomía extendida, pero la morbilidad y mortalidad de esa operación es mucho mayor, comparada con procedimientos menores. En consecuencia, toda ventaja potencial a largo plazo de la cirugía extendida, para el cáncer de vesícula, debe ser atemperada por el riesgo aumentado a corto plazo. Asimismo, la baja tasa de hepatectomía extendida en esta cohorte sugiere que los cirujanos en Norteamérica pueden ser menos agresivos que algunos pares internacionales, persiguiendo una resección muy radical para el cáncer de vesícula. Ese abordaje puede ser apropiado, a la luz del riesgo aumentado, en el corto plazo, de la cirugía extendida. El presente análisis sugiere también que los pacientes con cáncer de vesícula deberían ser manejados en centros con alto volumen de casos, con experiencia con esos enfermos complejos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Cáncer de páncreas

Autor/a: Ajith K Siriwardena, professor of hepatobiliary surgery, Alison M Siriwardena, salaried general practitioner Pancreatic cancer

Resumen de los puntos principales

• Considere el diagnóstico de cáncer de páncreas en todos los pacientes que se presentan con ictericia obstructiva indolora y solicite evaluaciones adicionales.
   
• Considere el diagnóstico en pacientes con síntomas gastrointestinales inespecíficos persistentes combinados con inicio reciente de dolor de espalda atípico o diabetes de inicio reciente.
   
• La derivación precoz, la evaluación, y la resección quirúrgica con quimioterapia adyuvante son los pilares de la atención a los pacientes con enfermedad resecable, pero la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía.
   
• En los pacientes con enfermedad no resecable, el tratamiento se orienta hacia el alivio de la ictericia, una analgesia adecuada, el establecimiento de un diagnóstico histológico, la consideración de la quimioterapia, la sustitución pancreática exócrina y los cuidados paliativos adecuados.

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Viñeta clínica Un hombre de 74 años que se había automedicado con antiácidos por la dispepsia recurrente consultó a su médico de cabecera cuando los síntomas persistieron durante tres meses. Después de la evaluación su médico le recetó un inhibidor de la bomba de protones y acordó un control en cuatro semanas. Dos meses más tarde, desarrolló dolor de espalda y se le recetó paracetamol con consejos sobre la movilización. Dentro de las cuatro semanas desarrolló ictericia con orina oscura y fue ingresado en su hospital local. Una tomografía computarizada con contraste confirmó el diagnóstico de cáncer de páncreas localmente avanzado, no resecable. Recibió quimioterapia paliativa pero murió cinco meses después.

El cáncer de páncreas

Más de ocho de cada 10 casos de cáncer de páncreas son adenocarcinomas ductales derivados del epitelio del páncreas exócrino. La obstrucción del conducto biliar común da lugar a la presentación clásica de la ictericia obstructiva indolora (orina oscura, heces de color claro, y prurito debido a hiperbilirrubinemia).2

Los tumores también pueden surgir desde el cuerpo o la cola de la glándula, y éstos son particularmente difíciles de diagnosticar porque los síntomas tienden a ser tardíos.3 4

¿Qué tan común es?

En 2012, el cáncer de páncreas fue el décimo diagnóstico de cáncer más común en el Reino Unido y la quinta causa más común de cáncer relacionado con la muerte.5

La incidencia está fuertemente relacionada con la edad, con un fuerte incremento después de 50-54 años.

En 2011 hubo 8.773 nuevos casos en el Reino Unido: 4328 (49%) en hombres y 4.445 (51%) en mujeres, dando una razón hombre: mujer de casi 1:11.

Las cifras de incidencia y de mortalidad son similares, con cerca de 8.000 personas que mueren de la enfermedad cada año.1

La incidencia parece ser mayor en el mundo occidental, posiblemente debido a la mayor prevalencia de obesidad.6

La resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante es el tratamiento óptimo, pero la mayoría de los pacientes no son adecuados para la cirugía debido a la comorbilidad o a que el tumor está localmente avanzado o tiene metástasis.7 8

¿Por qué se pierde el diagnóstico?

El diagnóstico de cáncer de páncreas es fácil de perderse en la presentación inicial porque sus síntomas de presentación son inespecíficos y comunes. Los síntomas no específicos se pueden categorizar como sistémicos o locales.

Las características sistémicas incluyen: Pérdida de peso y la aparición de diabetes o de problemas en la regulación de la tolerancia a la glucosa.9

Los síntomas locales incluyen: Dolor abdominal y dolor de espalda. El dolor abdominal, a menudo es epigástrico y se irradia a la espalda, se confunde fácilmente con la dispepsia tanto por los pacientes como por los médicos. El dolor de espalda es también común en el cáncer de páncreas,10 posiblemente debido a la propagación extrapancreática que puede implicar a los plexos neuronales peri-pancreáticos. Sin embargo, el dolor de espalda es común en el grupo de edad más afectado por el cáncer de páncreas, y en ausencia de otros síntomas o signos es poco probable que despierten una sospecha de cáncer de páncreas en la primera presentación.

La ictericia es un síntoma relativamente tardío. Por lo general, la aparición de la ictericia precipita la consulta y la rápida remisión del paciente. La obstrucción del conducto pancreático principal puede llevar a comprometer la función exócrina, lo que se puede manifestar en la intolerancia grasa, esteatorrea y pérdida de peso.10 Este cuadro clínico es un fenómeno propio de la etapa tardía, pero los síntomas más leves puede ser notables en una etapa temprana.

¿Por qué ocurre?

Alrededor de la mitad de los pacientes que se presentan con cáncer de páncreas son admitidos como una emergencia, ya sea a través de los servicios de urgencias o de medicina general; esta es la más alta proporción de referencias a emergencia para cualquier cáncer.11 Sólo alrededor del 11% se derivan bajo el sistema de dos semanas de espera para los pacientes sospechosos de cáncer. 11

Los pacientes que se presentan como situaciones de emergencia tienen una tasa de supervivencia a 12 meses menor (9%) que los que se ingresan derivados por otras vías (19%) o como controles de rutina electivos (26%).11

Estas diferencias en el tiempo de supervivencia sugieren que los síntomas y signos que actualmente precipitan una derivación con sospecha de cáncer son sus características finales.

La supervivencia estandarizada a un año para el cáncer de páncreas en Inglaterra (2005-09) fue del 17% para los hombres y 19% para las mujeres.12

En el gran estudio ESPAC-3, la resección del tumor primario seguida de quimioterapia adyuvante se asoció con una mediana supervivencia de 43 meses (95% intervalo de confianza del 34 a 56), con el 29% de los pacientes vivos cinco años después de la cirugía.8

Por lo tanto, aunque no todos los pacientes con cáncer de páncreas son candidatos para la cirugía, la evidencia sugiere que la cirugía mejora la supervivencia y el diagnóstico temprano de los tumores no metastásicos puede permitir que más pacientes tengan acceso a la resección. El diagnóstico precoz evitaría también el trauma asociado con el retraso diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica el cáncer de páncreas?
Características clínicas

El cáncer de páncreas se debe considerar en cualquier paciente con inicio reciente de ictericia obstructiva indolora. En esta configuración, se debe constar una derivación temprana para más evaluaciones.13

El diagnóstico es más difícil en los pacientes sin ictericia. Aquí la coexistencia de síntomas gastrointestinales inespecíficos persistentes con inicio reciente de dolor de espalda atípico, sobre todo en presencia de diabetes recién diagnosticada o pérdida de peso, debe plantear un índice de sospecha sobre el cáncer de páncreas.

Un estudio a gran escala basado en una base de datos de atención primaria ha desarrollado un algoritmo para el diagnóstico de cáncer de páncreas.14 Los predictores independientes en los hombres y en las mujeres fueron14:

• Edad
• Tabaquismo
• Diabetes tipo 2
• Pancreatitis crónica
• Dolor abdominal
• Anorexia
• Pérdida de peso

El 10% de los pacientes con más alto riesgo predicho está compuestos por el 62% de todos los cánceres pancreáticos diagnosticados durante los próximos dos años.14

Un análisis de casos y controles que comparó 3.635 pacientes recién diagnosticados emparejados con controles según la edad y el sexo encontró que nueve características estaban asociadas con el cáncer de páncreas (todos P <0.01).15 Estas características fueron:

1. Ictericia
2. Dolor abdominal
3. Náuseas o vómitos
4. Dolor de espalda
5. Estreñimiento
6. Diarrea
7. Pérdida de peso
8. Malestar general
9. Diabetes de nueva aparición

Investigaciones complementarias

Las pruebas bioquímicas de función hepática pueden ayudar a distinguir entre una ictericia obstructiva y una hepatocelular en pacientes con ictericia indolora y guiar la derivación hacia  equipos médicos o quirúrgicos.

Ecografía abdominal: puede sugerir el diagnóstico, pero un resultado normal no excluye cáncer pancreático.13 Para el diagnóstico de cáncer de páncreas, la ecografía tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 97%.16 El ultrasonido es dependiente del operador y puede producir resultados negativos falsos si el páncreas está oscurecido por el gas en el colon transverso suprayacente.17

Tomografía computada:

Las directrices británicas recomiendan actualmente tomografía computarizada de alta resolución con contraste como la prueba de diagnóstico de elección.13 Tiene una sensibilidad de 75-100% y una especificidad del 70-100% para el diagnóstico de cáncer de páncreas. Aunque la sensibilidad para las lesiones de menos de 2 cm es sólo 68-77%.17 La prueba también proporciona información sobre el pronóstico mediante la indicación de la presencia o ausencia de metástasis en el hígado y la invasión de estructuras vasculares locales.

¿Cómo se gestiona el cáncer de páncreas?

La gestión moderna de los pacientes con cáncer de páncreas requiere atención multidisciplinaria en un centro especializado de alto volumen. En pacientes con pocas (o sin) comorbilidades y un pequeño tumor no metastásico, las directrices actuales abogan por la resección quirúrgica seguida de quimioterapia adyuvante.7

Sin embargo, la mayoría de los pacientes no son candidatos para la cirugía, y la atención de apoyo tiene como objetivo aliviar la ictericia; establecer un diagnóstico histológico del cáncer; y ofrecer quimioterapia paliativa, terapia de reemplazo pancreático exócrina, analgesia adecuada, y cuidados paliativos.7

Carcinoma hepatocelular

 Autor/a: Dr. Gabriel Kraus Fischer, Médico Interno del Centro Médico Nacional Siglo XXI y Dr. Alberto Halabe Bucay, Pediatra Hospital Ángeles de las Lomas Revista Dolor, Foro Nacional de Investigación y Clínica Médica Año 7/ Vol. VI/ 2010

Desarrollo

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular (CH) es uno de los tumores más comunes a nivel mundial; es un problema de salud importante y a pesar de las medidas que se han tomado para prevenirlo, su incidencia continúa en aumento en muchas regiones del globo terráqueo. Es el tumor de hígado que ocurre con mayor frecuencia y está altamente asociado a pacientes que cursan con cirrosis, aunque también se relaciona con otras enfermedades.1,2

Palabras clave: carcinoma hepatocelular, cirrosis

Epidemiología

El CH es el tumor hepático primario más frecuente en la edad adulta, mientras que las otras neoplasias primarias presentan una incidencia mucho menor. Mundialmente, se suma un millón de casos nuevos cada año; representa 4.1% de las neoplasias malignas, con una elevada mortalidad; en cuanto a su distribución geográfica, se observa una mayor concentración en regiones específicas de Asía y África en donde hay una recurrencia de 150 casos por cada 100,000 habitantes. La mayor parte de las veces se diagnostica en etapas avanzadas, por lo que la supervivencia suele ser menor a un año. La máxima frecuencia se encuentra entre la quinta y la sexta década de la vida.3,4,5,6

Patogenia y factores de riesgo

El género masculino es un factor de riesgo (3:1 relación varón-mujer) debido probablemente a los siguientes factores: tasa más elevada de infecciones virales, susceptibilidad genética, andrógenos, mayor reserva de hierro, así como mayor exposición a alcohol y aflatoxinas. Existe una alta relación entre el CH y la infección por los virus de la Hepatitis B (HBV) y C (HCV). De 70 a 90% de los tumores hepatocelulares se desarrollan en hígados cirróticos.

El CH se ha asociado al VHB y VHC; en varios estudios genómicos se ha propuesto que ciertas proteínas del genoma viral del VHB participan en la carcinogénesis. En pacientes no infectados por el VHB, el principal factor de riesgo para el carcinoma hepatocelular es la cirrosis, cuadro que incluye infección por el VHC, cirrosis alcohólica, enfermedades hepáticas crónicas y autoinmunes, así como hemocromatosis primaria. La mayor incidencia de CH ocurre en la tirosemia hereditaria, ya que casi 40% de los pacientes desarrollan el tumor pese a seguir una dieta adecuada.

Otros factores de riesgo que presentan un nexo menos consistente son hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hemocromatosis, deficiencia de antitripsina alfa, porfirias y obstrucción membranosa de la vena cava inferior, así como enfermedades de almacenamiento de glucógeno e hiperplasia de conductos biliares intrahepáticos, utilización de anticonceptivos orales, esteroides anabólicos andrógenos y, sobre todo, la aflatoxina (en regiones donde se ingieren hongos que la contienen o son contaminados tras su almacenamiento). De igual modo, se ha notificado un vínculo entre diabetes mellitus y CH.4,6

Patología

Macroscópicamente se pueden encontrar tres patrones: como una masa única, nódulos multifocales diseminados y de tamaño variable, o como un cáncer infiltrante difuso (Figura 1) que puede abarcar gran parte del hígado e incluso su totalidad.

Figura 1. CH difuso en hígado cirrótico

Los CH suelen ser más pálidos que el tejido hepático que los rodea y, a veces, cuando están formados por hepatocitos bien diferenciados capaces de secretar bilis, adoptan un tono verdoso.

Estructuralmente, el CH puede ser desde bien diferenciado (Figuras 2 y 3) hasta un tumor indiferenciado con criterios de anaplasia. Las variedades histológicas son trabecular, seudoglandular o acinar, compacta, de células claras y, aunque poco frecuente, la fibrolamelar. Los grados de diferenciación van de acuerdo a la granularidad y la calidad acidófila de los hepatocitos neoplásicos, el tamaño e hipercromatismo del núcleo, la relación núcleo-citoplásmica, y la cohesión y configuración del tumor. Hay varias tinciones de inmunohistoquímica con la finalidad de distinguir un CH de lesiones metastásicas o colangiocarcinomas: anticuerpos contra fetoproteína alfa, anticuerpos antivirus de la hepatitis B, antígeno carcinoembronario y citoqueratina 19. En formas poco diferenciadas, las células tumorales pueden adoptar un aspecto pleomorfo, con numerosas células gigantes anaplásicas y células pequeñas y completamente indiferenciadas, que incluso pueden ser similares a un sarcoma de células fusiformes.2,4,6

Figura 2. CH bien diferenciado

Figura 3. CH canalículos con pigmento biliar

Manifestaciones clínicas

El diagnóstico temprano es difícil, los tumores necesitan alcanzar dimensiones considerables antes de ser detectables. No existen manifestaciones patognomónicas del tumor y es frecuente que los síntomas sólo sean evidentes cuando existe diseminación. La reserva funcional hepática puede conservarse hasta que el tumor sustituye un segmento importante del estroma hepático, lo que dificulta su diagnóstico bioquímico temprano. Además, en múltiples circunstancias el tumor coexiste con cirrosis de larga evolución, lo que lleva al clínico a atribuir los síntomas a la cirrosis (Tabla 1).

Los síntomas incluyen dolor abdominal, pérdida de peso, debilidad, pesantez en la región abdominal, ictericia, náusea y ascitis refractaria. Puede haber también necrosis central, que se manifiesta con síntomas de irritación de la cavidad abdominal; también puede invadir el sistema venoso portal y provocar el síndrome de Budd-Chiari (trombosis de las venas hepáticas) o extenderse hasta la aurícula derecha a través de la cava.

A la exploración, la hepatomegalia es el principal signo en 50 a 90% de los pacientes. Estrías y ascitis son más raras; puede haber esplenomegalia asociada a hipertensión portal, así como los signos clásicos de enfermedad hepática crónica como ictericia, red venosa colateral, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular y edema periférico, y ascitis. También podemos encontrar síndromes paraneoplásicos asociados a fallas en algunos procesos bioquímicos intrahepáticos.4,7

CH: Presentación Clínica en la U. de Pittsburgh LCC. (n=547)
Síntomas	Pacientes	%
Asintomáticos	129	24
Dolor abdominal	219	40
Otro (Anemia etc.)	64	12
PFH alteradas	129	24
Pérdida de peso	112	20
Pérdida del apetito	59	11
Debilidad/ cansancio	83	15
Ictericia	30	5
TC alterada de rutina en cirróticos	92	17
Síntomas de cirrosis	98	18
Diarrea	7	1
Ruptura del tumor	1
Características del paciente
Edad media	56 +/- 13
Hombre: Mujer	3:1
Raza: Caucásicos Medio oriente Asiáticos Negros	72% 10% 13% 5%
Cirrosis	81%
No cirrosis	19%
Características del tumor
# de tumores: 1 2 3 o más	20% 25% 65%
Invasión a vena porta	75%
Unilobar	25%
Bilobar	75%

 Diagnóstico

La mayor parte de los pacientes, 50 a 90% (Herrera y Gómez) 60 a 75% (Robbins), presenta como marcador tumoral la fetoproteína alfa (FPA) elevada por encima de 400ng/ml, este valor es prácticamente diagnóstico de CH. Este marcador también se eleva en tumores germinales del seno endodérmico y en enfermedades no neoplásicas como la cirrosis, necrosis hepática masiva o crónica, en embarazo, en sufrimiento o en muerte fetal y en defectos del tubo neural fetal. Al haber elevación > 20ng/ml se debe combinar la medición de este marcador junto con la ultrasonografía cada seis meses.

Otra prueba serológica que se altera hasta en 80% de los pacientes es la protrombina des-y-carboxi que se eleva y desarrolla en ausencia de vitamina K; esta prueba también se eleva en pacientes con deficiencia de vitamina K y en pacientes que están siendo tratados con anticoagulantes cumarínicos.

También se puede hacer una punción biopsia con aguja fina para confirmar la naturaleza de la lesión focal. No obstante, sólo establece el diagnóstico en alrededor de 75% de los casos. Se acostumbra efectuarla bajo control ecográfico continuo y requiere una tasa de protrombina >50% y una cifra de plaquetas >40-50x103/mm3. Esta prueba puede ser riesgosa debido a que el hígado está muy vascularizado y hay ciertos tumores que forman vasos sanguíneos. También se elevan las pruebas de función hepática en muchos casos.

Las técnicas de imagen que se utilizan con regularidad para el diagnóstico y la evaluación de la extensión de la enfermedad son el ultrasonido y la tomografía computarizada (TC). Mediante ultrasonido se observan imágenes hipoecoicas, encapsuladas y con sombra acústica; es muy buena técnica en lesiones mayores de un centímetro, con una sensibilidad de hasta 86%, pero la TC es la técnica de imagen que alcanza sensibilidades de hasta 90% y especificidad de 86%.

Los factores pronósticos van de acuerdo a la clasificación TNM que ha sido el mejor indicador pronóstico junto con la escala Child-Pugh para encefalopatía hepática.4,5

Tratamiento

El tratamiento abarca desde la resección quirúrgica, inyección cutánea de etanol, radioterapia, ablación vascular, quimioembolización, hasta el transplante de algún segmento resecado. Tratar el problema de base previo al CH junto con tratamiento sistémico o, en algunos casos, paliativo.4

Inmunidad y prevención

La inflamación crónica del hígado está altamente asociada al desarrollo de múltiples neoplasias malignas, entre las que se incluye la del CH; una de sus principales causas es el Virus de la Hepatits B (VHB), que es responsable aproximadamente de 60 a 90% de los carcinomas hepatocelulares en adultos y cerca de 100% en niños.

La primera línea de prevención del cáncer mediante la vacunación se demostró al aplicar la vacuna del VHB en niños. El primer programa universal de vacunación del VHB fue lanzado en Taiwán y se ha continuado por más de 20 años. Adicionalmente, en recién nacidos de madres con alto riesgo (con antígenos positivos del VHB en plasma) se les administra inmunoglobulina anti-VHB 24 horas después del parto. Veinte años después del lanzamiento de este programa, la tasa de incidencia de CH en la población general de Taiwán, menor de 20 años, disminuyó de manera significativa. Este estudio (Chang MH) revela la alta asociación que hay entre el VHB y el desarrollo de CH y la eficacia de la vacuna contra el VHB.

Otra causa de inflamación crónica del hígado, que también está asociada al desarrollo de CH, es el virus de la hepatitis C (VHC), cuya inmunización está actualmente en investigación y ya ha obtenido resultados clínicos positivos en algunos estudios, mas la investigación sigue actualmente en progreso (Álvarez-Lajonchere L, Dueñas-Carrera S).8,9

Colangiocarcinoma hiliar: manejo actual

 Autor/a: Dres. Ito F, Cho CS, Rikkers LF, Weber SM Ann Surg 2009; 250(2): 210-218

Introducción

El colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) es una neoplasia infrecuente que se origina en la confluencia biliar o en los conductos hepáticos derecho o izquierdo. Cerca de 3.000 casos de colangiocarcinoma extrahepático son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos. El tratamiento del colangiocarcinoma hiliar ha permanecido sin cambios debido a la falta de una terapia adyuvante efectiva. Además, la habilidad para lograr una resección completa está frecuentemente limitada por la naturaleza localmente avanzada del tumor al momento de su presentación.

A diferencia del colangiocarcinoma intrahepático o ductal, que pueden ser tratados con resección hepática o duodenopancreatectomía, respectivamente, el manejo quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado desde su descripción original [1,2]. En las décadas tempranas, el manejo quirúrgico fue primariamente paliativo, generalmente con pobres resultados [3,4]. Los primeros reportes de resección del colangiocarcinoma hiliar comprendían típicamente la resección del árbol biliar con hepaticoyeyunostomía [5,6]. En los últimos 20 años, el manejo quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado debido a los adelantos en las imágenes preoperatorias y a una apreciación mejorada de las características del crecimiento del tumor. Esto ha resultado en el reconocimiento de que la resección hepática es necesaria para manejar tanto la invasión hepática directa como la extensión longitudinal intraductal que caracteriza típicamente al colangiocarcinoma hiliar [7-12]. Este artículo se enfoca en la evaluación preoperatoria y en el manejo quirúrgico actual del colangiocarcinoma hiliar. Las características anatomopatológicas de esta enfermedad, opciones para la evaluación preoperatoria e intraoperatoria y resultados después de la resección y del transplante hepático ortotópico, son discutidos.

Características clínicas

Anatomía patológica y patrones de diseminación

El adenocarcinoma es el subtipo histológico más común. Se han descrito tres subtipos morfológicos del colangiocarcinoma: esclerosante (70%), nodular (20%) y papilar (< 5%) [13]. Pueden coexistir características de los tipos nodular y esclerosante.

Las características del patrón de crecimiento del colangiocarcinoma hiliar incluyen: 1) invasión transmural de los conductos biliares y extensión radial en el tejido periductal y estructuras adyacentes y 2) extensión longitudinal a lo largo de los conductos biliares, en la submucosa [14]. El fenotipo papilar tiene un patrón de crecimiento predominantemente intraluminal con extensión transmural tardía; este subtipo se asocia con un pronóstico más favorable [15]. En contraste, la diseminación longitudinal a lo largo de la pared del conducto con extensión submucosa microscópica, es característica de los subtipos con formación de masa e infiltración periductal [13,16,17]; es esa característica biológica la que a menudo entorpece la posibilidad de obtener márgenes histológicamente negativos. Como demostración de este hecho, el análisis anatomopatológico extensivo en una serie de 29 casos, mostró que la distancia media de la invasión microscópica más allá del margen macroscópico era de 16,8 mm en dirección hacia el hígado y de 6,5 mm en dirección hacia el duodeno; de ahí la dificultad para obtener una resección completa [16]. Estos tumores frecuentemente están acompañados de invasión tanto directa como linfática dentro de los tejidos periductales, ocasionando una fibrosis marcada e infiltración de células inflamatorias. Estos cambios histológicos parecen causar los hallazgos de rigidez, estrechamiento, afinamiento y obstrucción del conducto biliar observados en la colangiografía [17] y la similitud macroscópica entre el tumor y los cambios inflamatorios peritumorales puede hacer que las biopsias preoperatoria e intraoperatoria sean un desafío diagnóstico. La extensión radial del colangiocarcinoma hiliar es también común, resultando frecuentemente en invasión de la vena porta, arterias hepáticas y parénquima hepático adyacente a la placa hiliar [13,14].

El compromiso vascular con o sin obstrucción biliar puede resultar en una atrofia segmentaria o lobar. La obstrucción biliar de larga data aislada puede causar atrofia moderada, mientas que el compromiso venoso portal concomitante usualmente ocasiona una rápida y severa atrofia de los segmentos involucrados [18]. Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a exploración quirúrgica demuestran evidencia de atrofia lobar [19].

El lóbulo caudado (segmento I) está frecuentemente comprometido, ya sea por invasión directa o por extensión ductal. Los conductos biliares caudados pueden ingresar tanto al conducto hepático derecho como al izquierdo; de hecho, algunas series han identificado infiltración microscópica del tumor en el lóbulo caudado, en casi todos los pacientes con colangiocarcinoma hiliar [20]. En general, el drenaje primario del lóbulo caudado es en el conducto hepático izquierdo [21].

Además de la extensión a lo largo de los conductos biliares, el colangiocarcinoma frecuentemente metastatiza también por vía linfática. Las metástasis linfáticas son halladas en el 30% al 50% de los pacientes sometidos a resección [11,22,23]. Los ganglios linfáticos hiliares y pericoledocianos son los más frecuentemente comprometidos, seguidos por los periportales, del hepático común, pancreáticoduodenales posteriores, celíacos y pre-aórticos [22].

Evaluación preoperatoria

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se presentan clínicamente con ictericia. Sin embargo, hasta un cuarto de los pacientes con ictericia y estenosis biliar tendrán, ya sea estrecheces biliares benignas u otra neoplasia maligna que ha obstruido la confluencia hepática [24,25]. El diagnóstico diferencial de una estenosis biliar incluye las estrecheces benignas (lesión postoperatoria de la vía biliar, colangitis esclerosante primaria, colangiopatía por HIV, síndrome de Mirizzi) y otras neoplasias, tales como el cáncer de vesícula o metástasis en los ganglios linfáticos hiliares. El diagnóstico de un colangiocarcinoma hiliar puede ser un desafío, particularmente en pacientes con colangitis esclerosante primaria, en los que las lesiones tumorales son frecuentemente identificadas en imágenes, sin dilatación biliar intrahepática significativa. En el pasado, la ecografía abdominal fue a menudo el primer estudio diagnóstico para confirmar la dilatación de los conductos biliares, identificar el nivel de la obstrucción y excluir a la litiasis [26]. La ecografía dúplex ha sido también usada para evaluar la extensión del tumor dentro del conducto biliar así como el compromiso vascular [27-29].

En la era actual, el método por imágenes de primera elección en un paciente añoso con ictericia obstructiva son los estudios transversales. La tomografía computada (TC) es usada frecuentemente en primer lugar, pero puede ser inadecuada para una completa evaluación de la extensión del tumor. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una técnica no invasiva y se ha vuelto el método de elección por imágenes para el cáncer de la vía biliar. La CPRM permite la visualización tanto de los conductos biliares obstruidos como de los no obstruidos y brinda importante información, tal como la extensión del tumor dentro del árbol biliar y en el tejido periductal, el compromiso vascular y ganglionar, la atrofia lobar, la invasión del parénquima hepático adyacente y las metástasis a distancia, sin el riesgo de la intubación biliar [30-32]. Aunque no permite el diagnóstico tisular como la colangiografía percutánea, la confirmación histológica no es obligatoria antes de la exploración. Si los estudios por imágenes muestran una lesión estenótica focal de la vía biliar en ausencia de cirugía previa sobre el tracto biliar, de hace el diagnóstico presuntivo de colangiocarcinoma hiliar hasta que se pruebe lo contrario [25]. Para destacar: en los pacientes que requieren drenaje biliar preoperatorio, la colangiografía transhepática percutánea es altamente preferible a la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, porque permite la evaluación del árbol biliar intrahepático mucho más claramente. Es deseable obtener una CPRM antes del drenaje biliar porque la evaluación de la extensión del compromiso biliar frecuentemente es imposible una vez que el árbol biliar es colapsado e intubado.

La utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET por positron emisión tomography) con acumulación focal del trazador nucleótido 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) es incierta. Anderson y col., han mostrado que la PET puede detectar colangiocarcinomas nodulares tan pequeños como de 1 cm con una sensibilidad del 85%, pero sólo del 18% para los de morfología infiltrante. La PET llevó a un cambio en el manejo quirúrgico en el 30% de los pacientes evaluados por colangiocarcinoma, debido a la detección de metástasis no sospechadas. Los resultados de la PET deben ser interpretados con precaución en pacientes con colangitis esclerosante primaria o con un stent colocado en la vía biliar, porque pueden darse falsos positivos [33].

Estadificación y evaluación de la resecabilidad

El sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) es el más comúnmente empleado para estadificar el colangiocarcinoma hiliar (Tabla 1). No obstante, este sistema se basa en criterios anatomopatológicos y no brinda información sobre el potencial de resecabilidad. Por lo tanto, otros sistemas de estadificación han sido usados para predecir la resecabilidad y evaluar la extensión de la resección. La clasificación de Bismuth-Corlette estratifica a los pacientes en base a la extensión del compromiso biliar por el tumor [5]. De manera resumida: Tipo I: tumores por debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo; Tipo II: tumores que alcanzan la confluencia; Tipo IIIa y IIIb: tumores que ocluyen el conducto hepático común y, ya sea, el conducto hepático derecho o el izquierdo, respectivamente; y Tipo IV: tumores que involucran la confluencia y ambos conductos hepáticos, derecho e izquierdo. Aunque no incorpora la extensión radial del tumor, brinda una terminología preoperatoria útil para describir la extensión de la resección hepática que será necesaria para abarcar la extensión intraductal longitudinal del colangiocarcinoma hiliar.

• TABLA 1: Sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para el cáncer de la vía biliar extrahepática

Tumor primario (T)     T0:  sin evidencias de tumor primario     Tis: carcinoma in situ     T1:  tumor histológicamente confinado al conducto biliar     T2:  tumor que invade más allá de la pared del conducto biliar     T3:  tumor que invade el hígado, vesícula, páncreas y/o ramas ipsilaterales de la vena porta (derecha o izquierda) o de la arteria hepática (derecha o izquierda)     T4:  tumor que invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria hepática común u otras estructuras adyacentes, tales como el colon, estómago, duodeno o pared abdominal. Ganglios linfáticos regionales (N)     N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales     N1: metástasis en los ganglios linfáticos regionales Metástasis a distancia (M)     M0: sin metástasis a distancia     M1: con metástasis a distancia Agrupamiento por estadio     Estadio 0            Tis                        N0                         M0     Estadio IA           T1                         N0                         M0     Estadio IB           T2                         N0                         M0     Estadio IIA          T3                         N0                         M0                     Estadio IIB          T1,T2 o T3          N1                         M0     Estadio III            T4                        Cualquier N         M0     Estadio IV            Cualquier T       Cualquier N         M1

El sistema T de estadificación clínica preoperatoria propuesto por Jarnagin y Blumgart [11,19], define tanto la extensión longitudinal como la radial del colangiocarcinoma hiliar, que son factores críticos en la determinación de la resecabilidad. Este sistema de estadificación del z(MSKCC) incorpora 3 factores basado en los estudios por imágenes preoperatorios: 1) localización y extensión del compromiso ductal; 2) presencia o ausencia de invasión venosa portal y 3) presencia o ausencia de atrofia lobar hepática (Tabla 2).

• TABLA 2: Sistema de estadificación de Jarnagin-Blumgart

Estadio	Compromiso biliar	Compromiso VP	Atrofia lobar
T1	Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales	No	No
T2	Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales	+ Ipsilateral	+ Ipsilateral
T3	Hilio ± conductos biliares seccionales bilaterales Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterles Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales	Si/No   + Contralateral Si/No Bilateral	Si/No Si/No + Contralateral Si/No

Conductos biliares seccionales: anterior derecho, posterior derecho, mediano izquierdo, lateral izquierdo. VP: vena porta.

Los criterios para una enfermedad irresecable incluyen: tumor localmente avanzado extendiéndose a las raíces biliares secundarias (esto es, conductos biliares seccionales [derecho anterior, derecho posterior, izquierdo lateral e izquierdo medial]) bilateralmente, conductos biliares seccionales unilaterales con compromiso de las ramas venosas portales contralaterales, compromiso u oclusión de la vena porta principal proximal a su bifurcación o atrofia de un lóbulo hepático con extensión contralateral del tumor a los conductos biliares seccionales. Para señalar: el conducto hepático derecho es generalmente más corto que el izquierdo y, por lo tanto, es más probable que estén involucrados tempranamente los conductos biliares seccionales sobre la derecha cuando el tumor se origina en la confluencia biliar. Los pacientes que tienen metástasis a distancia, incluyendo las metástasis en grupos de ganglios linfáticos más allá del ligamento hepatoduodenal, también son irresecables. Con la incorporación de estos criterios de resecabilidad, el sistema de estadificación del MSKCC ha estado mostrando una buena correlación tanto con la resecabilidad quirúrgica como con la sobrevida [11].

Manejo preoperatorio

Drenaje biliar preoperatorio

La influencia del drenaje biliar preoperatorio sobre los resultados es controversial [34-36]. El drenaje biliar preoperatorio se asocia con un riesgo aumentado de colangitis, prolongación de la estadía hospitalaria y puede entorpecer la habilidad para determinar la extensión del tumor durante la cirugía. Sin embargo, la obstrucción biliar no aliviada se asocia con disfunción hepática y renal y coagulopatía [36-39]. La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se beneficiarán con un drenaje biliar del hígado remanente anticipado para aumentar su capacidad de hipertrofia post-resección. Debido a las potenciales dificultades para la inserción endoscópica efectiva de un stent, y para definir óptimamente  la anatomía biliar intrahepática, el drenaje biliar es realizado frecuentemente transhepáticamente en los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Las complicaciones reportadas de la colocación percutánea transhepática del catéter incluyen: hemobilia, pseudoaneurisma de la arteria hepática, fístula entre arteria hepática y conducto biliar o entre arteria hepática y vena porta [40] e implante metastático en el trayecto del catéter [41,42].

Embolización de la vena porta

La resección > 80% del volumen total del hígado se asocia con complicaciones mayores y hospitalización prolongada para los pacientes con función hepática normal [43-46] y la resección > 60% del volumen total del hígado se asocia con un aumento en las complicaciones mayores, insuficiencia hepática postoperatoria y mortalidad, en los pacientes con función hepática comprometida por enfermedad hepática crónica, obstrucción biliar crónica o quimioterapia en altas dosis [47,48]. La embolización preoperatoria de la vena porta (EVP) fue descrita por primera vez en 1986 y es usada en la actualidad para aumentar el volumen y la funcionalidad del hígado remanente futuro (HRF) [49]. Esta estrategia ha sido usada previamente a la resección hepática mayor por colangiocarcinoma hiliar [44,50-53], carcinoma hepatocelular [54-57] y resección hepática por metástasis colorrectales [58-60].

Varios estudios han encontrado que la embolización de la vena porta acelera la función mitocondrial hepática e induce la proliferación de hepatocitos en los segmentos no embolizados [55,61-64]. Los beneficios potenciales de la EVP son su habilidad para inducir la hipertrofia del futuro remanente hepático, reduciendo de esta manera el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria y su habilidad para permitir la resección curativa para pacientes que, de otra manera, serían considerados irresecables debido a un HRF insuficiente. Ensayos prospectivos randomizados y series institucionales individuales apoyan la seguridad y eficacia de la EVP preoperatoria [12,43,53,54,65-68]. Una potencial desventaja de realizar la EVP es que, a veces, es difícil determinar preoperatoriamente si se requerirá una hepatectomía derecha o izquierda si el tumor está ubicado centralmente en el hilio. En la actualidad, no hay evidencia que apoye el uso rutinario de la EVP para el colangiocarcinoma hiliar, pero la EVP debería ser considerada para los pacientes potencialmente resecables con función hepática normal cuando se anticipa un HRF < 20% del volumen hepático total, o en pacientes con función hepática comprometida cuando se anticipa un HRF < 40% del volumen hepático total. La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se presentan con ictericia y son considerados con función hepática comprometida inducida por la colestasis.

Laparoscopía de estadificación

A pesar de exhaustivos estudios por imágenes preoperatorios, una proporción significativa de pacientes presentan una enfermedad irresecable al momento de la laparotomía [11,23]. De los pacientes que son explorados con intento curativo, sólo el 40% al 50% son finalmente resecables, lo que ha motivado una evaluación del papel de la laparoscopía de estadificación para los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. El rendimiento y la precisión de la laparoscopía para los pacientes con colangiocarcinoma hiliar está entre el 25%~42% y 42%~53%, respectivamente [69-71]. También puede usarse la ecografía laparoscópica, que ha mostrado aumentar el rendimiento en hasta un 17% [70]. Para usar esta tecnología selectivamente en pacientes con una probabilidad muy alta de albergar metástasis ocultas, el sistema de estadificación del MSKCC ha sido empleado para predecir los hallazgos de metástasis ocultas durante la laparoscopía. En pacientes con tumores T2/T3, el 36% tenían metástasis ocultas detectadas en la laparoscopía versus 9% en pacientes con tumores T1 (P = 0,02) [69], sugiriendo que la laparoscopía debería ser usada para los pacientes con tumores T2/T3.

Cirugía

Resecabilidad y tasa de resección curativa

Aunque los datos de los resultados después del tratamiento quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar consignados en este trabajo provienen de centros terciarios de referencia, menos de la mitad de esos reportes incluyen más de 100 casos, atestiguando la rareza de la enfermedad. La tasa de resecabilidad fue altamente variable, entre el 28% y 95%, y la tasa de resección curativa entre el 14% y 95% [8-12,15,19,20,36,65,66,72-88]. Esta amplia variación de la resecabilidad es debida probablemente a los métodos heterogéneos de selección de pacientes, diferencias en las técnicas de imágenes preoperatorias y un amplio rango de datos para la inclusión en esos estudios.

Morbilidad y mortalidad

Debido a las complejas resecciones biliares y hepáticas requeridas para obtener una remoción completa, los riesgos de morbilidad y mortalidad perioperatorias son significativos. Las tasas de morbilidad y mortalidad son del 14% al 76% y del 0% al 19%, respectivamente. La morbilidad perioperatoria incluye hemorragia, fístula biliar, insuficiencia hepática y complicaciones infecciosas (colangitis, abscesos hepáticos, abscesos intraabdominales, infección de la herida y neumonía). De ellas, las complicaciones infecciosas son particularmente comunes y representan el 50% al 80% de todas las complicaciones [11,23,85,88]. Debido al significativo riesgo perioperatorio de complicaciones, la naturaleza compleja del manejo quirúrgico y la rareza de este tumor, los pacientes son mejor atendidos derivándolos a centros terciarios de referencia. La insuficiencia hepática postoperatoria y su mortalidad se han asociado con la extensión de la resección hepática [9,75]. Sin embargo, reportes recientes han sugerido un descenso en la morbilidad y mortalidad con el uso de la EVP preoperatoria, aún en hepatectomías extendidas [67]. Investigaciones adicionales pueden determinar si la mayor utilización de esta técnica puede mejorar el riesgo perioperatorio.

Resultados después de la resección

Las tasas publicadas de sobrevida a 5 años varían desde el 25% al 40% en series recientes. Se ha demostrado que muchos factores clínico-anatomopatológicos tienen un impacto positivo en el resultado a largo plazo, incluyendo el estado histológico negativo de los márgenes [8,9,11,12,15,19,65,74,76-78,81,83,86,88-94], la resección hepática concomitante [11,15,74,75], la falta de compromiso ganglionar [8,11,12,15,36,77,85,88,91,93,94], estadio TNM bajo [81], grado de tumor bien diferenciado [8,11,15,36,66,81,85,88,91], morfología papilar del tumor [15] y ausencia de invasión perineural [8,12,85,86]. De estos, la resección completa con márgenes histológicos negativos es el único factor modificable y es, por lo tanto, el objetivo primario de la terapia quirúrgica. Existe una estrecha asociación entre la resección hepática y la negatividad de los márgenes [9,11,23,82,83]. El efecto de la resección R1 versus la no resección sobre el resultado ha sido controversial en la literatura quirúrgica [12,44,81,90,95,96], con algunos estudios recientes que reportan mejoría en la sobrevida después de la resección R1 en comparación con los pacientes con enfermedad irresecable [23,79,88].

Recidiva después de la resección

La recidiva después de la resección ocurre frecuentemente, en hasta el 50% al 75% de los casos [23,36,97]. Los sitios más comunes de recurrencia después de la resección incluyen el porta hepatis, hígado y peritoneo [23,36,77,83,95,97]. El tiempo medio para la recidiva es de 12 a 43 meses [23,36,77,97]. Los factores pronósticos para la sobrevida libre de recidiva incluyen el grado histológico, estadios T y N y estado de los márgenes [23,36,95,97]. Dado que los pacientes con enfermedad recidivada no son pasibles de terapia curativa, los adelantos en la terapia adyuvante son esenciales para mejorar el resultado a largo plazo.

Resección hepática mayor

En los pasados 20 años ha habido un aumento en el uso de la resección hepática en pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Las resecciones hepáticas mayores se ocupan tanto de la invasión hepática directa como de la extensión intraductal del colangiocarcinoma hiliar, para lograr márgenes de resección radial y longitudinal negativos. La incorporación de las resecciones hepáticas mayores como una estrategia quirúrgica fundamental para esta enfermedad, ha aumentado la proporción de resecciones R0 [9,11,23,82,83], mejorado los resultados de sobrevida libre de enfermedad y disminuido la prevalencia de las recidivas hepáticas [23]. Interesantemente, varios reportes han demostrado una sobrevida mejorada con la resección hepática mayor aún en los pacientes sometidos a resección R0 [11,23] y pobres resultados asociados con la resección aislada del conducto biliar [9,72].

No obstante, es incierto si la resección hepática mayor puede o no mejorar la sobrevida para los pacientes con colangiocarcinoma hiliar tipo I o II de la clasificación de Bismuth y Corlette. Ikeyama y col., evaluaron retrospectivamente el resultado quirúrgico de 54 pacientes con colangiocarcinoma hiliar tipo I y II de Bismuth-Corlette y demostraron beneficios en la sobrevida en la hepatectomía derecha con lobectomía del caudado para los tumores nodulares y esclerosantes, pero no para los papilares [98]. Sin embargo, otros han reportado una diferencia no significativa entre la hepatectomía y la resección aislada del conducto biliar para los tumores de tipo I y II de B-C [99]. Esto necesita una evaluación adicional con grandes estudios y un prolongado seguimiento alejado, antes de evaluar el verdadero impacto de la hepatectomía para esos tumores.

Resección del lóbulo caudado

Los conductos del lóbulo caudado se unen a los conductos hepáticos derecho e izquierdo cerca de su confluencia, aunque el drenaje primario es hacia el conducto hepático izquierdo [20,21]. Esta íntima relación anatómica explica la observación de que el lóbulo caudado está comprometido por el colangiocarcinoma hiliar en el 40% al 98% de los pacientes [20,21,100,101]. Estudios retrospectivos han mostrado una disminución en la recidiva local [102] y una mejora en la sobrevida a 5 años [36,74] cuando se efectúa la resección concomitante del lóbulo caudado. No obstante, la resección de rutina del lóbulo caudado permanece controversial. La mayoría de las instituciones realizan la resección del lóbulo caudado selectivamente, dependiendo de la ubicación del tumor.

Disección de los ganglios linfáticos

La metástasis en los ganglios linfáticos regionales es común y es un factor pronóstico importante que influye en la sobrevida después de la resección de un colangiocarcinoma hiliar  [8,23,81]. Kitagawa y col., evaluaron 110 pacientes que fueron sometidos a resección por colangiocarcinoma hiliar con disección de los ganglios linfáticos incluyendo tanto los regionales como los para-aórticos y encontraron que en el 47% no habían ganglios comprometidos, 35% tenían metástasis en los ganglios regionales y 17% tenían metástasis en los ganglios regionales y en los para-aórticos [22]. La sobrevida a 5 años fue del 30% para los pacientes con ganglios negativos, 15% para los pacientes con metástasis en los ganglios regionales y 12% para aquellos con metástasis en los ganglios regionales y para-aórticos. Otros estudios han mostrado peor sobrevida para aquellos con compromiso ganglionar más allá del ligamento hepatoduodenal, con sobrevida a 5 años del 0% al 6% [8,81,88]. Por lo tanto, la disección de rutina de los ganglios linfáticos más allá del ligamento hepatoduodenal no es recomendable. Los pacientes con ganglios linfáticos más allá del ligamento hepatoduodenal macroscópicamente comprometidos son considerados con una enfermedad irresecable.

Resección de la vena porta

La resección y reconstrucción de la vena porta ha sido realizada en el colangiocarcinoma hiliar con resultados conflictivos [9,50,89,103]. Aunque varias series retrospectivas no han mostrado diferencia en la mortalidad operatoria entre los pacientes sometidos a la resección de la vena porta y los que no lo fueron [9,50,89], el impacto de la resección de la vena porta sobre la sobrevida a largo plazo es menos claro. Neuhaus y col., propusieron la resección de la vena porta como parte de una resección “no-touch” del tumor y del tejido adyacente [9]. La resección de la vena porta fue identificada como un factor pronóstico independiente positivo en su análisis multivariado de pacientes sometidos a resecciones R0, cuando la mortalidad dentro de los primeros 60 días fue excluida. No obstante, la mortalidad global dentro de los 60 días después de la resección de la vena porta fue del 17% en comparación con el 5% de los pacientes sin resección portal y todas esas muertes ocurrieron después de resecciones no curativas. Otros estudios han mostrado sobrevida equivalente o peor en pacientes sometidos a resección en bloque de la vena porta [50,89,104]. Es probable que el papel de la resección de rutina de la vena porta (como fue preconizado por Neuhaus) no será claramente delineado a menos que un ensayo clínico randomizado pueda ser completado.

Resultados quirúrgicos con el tiempo

Muchas series han evaluado el resultado perioperatorio y la sobrevida con el tiempo. Los resultados quirúrgicos han mejorado en la década de 1990 con la mayor habilidad para realizar resecciones R0, lo que probablemente se deba al uso aumentado de la resección hepática mayor [75,80,93,105]. Estudios recientes también han demostrado una mejora en la morbilidad y mortalidad en comparación con las décadas anteriores, lo que probablemente responda a los adelantos en los cuidados globales perioperatorios.

Procedimientos paliativos

La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar no son candidatos para la resección. Para esos pacientes, el objetivo primario de la terapia es paliar los efectos de la obstrucción biliar tales como el prurito intratable y la colangitis. Los pacientes que reciben terapias no operatorias, tales como la quimio y la radioterapia, también requieren una función hepática óptima antes de comenzar el tratamiento y, entonces, también demandan un drenaje biliar. La paliación de la ictericia puede ser lograda mediante un bypass quirúrgico bilio-entérico o con lo colocación percutánea/endoscópica de un stent en el árbol biliar. Este último es generalmente el abordaje preferido para la paliación y se asocia con morbilidad más baja y tasas de éxito similares, en comparación con los abordajes quirúrgicos [106-110]. La descompresión biliar operatoria es realizada en los pacientes con tumores localmente avanzados que son hallados como irresecables durante la exploración y ya tienen, por lo tanto, la morbilidad potencial de la laparotomía. Las tasas de éxito de la descompresión biliar endoscópica o percutánea han sido reportadas entre el 69% y el 97% [111-113]. La intervención endoscópica para los tumores biliares proximales es generalmente desafiante, por el compromiso de múltiples conductos biliares requiriendo 2 o más stents; de hecho, las tasas de permeabilidad de los stents endobiliares son más bajas que las vistas en los tumores distales [114,115]. Por lo tanto, generalmente se prefiere el drenaje percutáneo. En ausencia de colangitis, la colocación unilateral de un stent es habitualmente suficiente para aliviar la ictericia [112,113,116]. El drenaje biliar a través de un lóbulo atrófico usualmente no alivia la ictericia y debería ser evitado, a menos que sea realizado por colangitis [96]. Para los pacientes con enfermedad irresecable, los stents metálicos son preferibles por su permeabilidad superior a largo plazo y su relativo costo-beneficio, en comparación con los stents plásticos [108,117-119].

La terapia fotodinámica (TFD), un método ablativo local que comprende la inyección intravenosa de porfirina, un fotosensibilizador, seguido por irradiación láser con una longitud de onda definida en el lecho del tumor a través de una colangioscopía, ha sido usada para el colangiocarcinoma hiliar [120]. Estudios no controlados utilizando la TFD en pacientes con cáncer irresecable de la vía biliar sugirieron una mejora en la sobrevida junto con la facilitación de la descompresión biliar [121-135]. Dos ensayos prospectivos y randomizados comparando la TFD con la colocación solamente del stent biliar en pacientes con colangiocarcinoma irresecable, sugieren una prolongación en la sobrevida después de la TFD [126,127].

Transplante de hígado

En el tratamiento del colangiocarcinoma hiliar, el transplante hepático ortotópico (THO) ofrece la ventaja de la resección de todas las estructuras que pueden estar comprometidas por el tumor, incluyendo la vena porta, los conductos hepáticos bilaterales y los lóbulos hepáticos atróficos. Entonces, la hepatectomía total puede permitir una resección R0 aún en tumores localmente muy avanzados, que están más allá de los criterios de resección. Desafortunadamente, la experiencia inicial con el THO para el colangiocarcinoma hiliar fue decepcionante [128-130]. El Cincinnati Transplant Tumor Registry reportó una sobrevida a 5  años del 28%, con una tasa de recidiva tumoral del 51% [130]. Los centros de transplante hepático españoles reportaron similares resultados, con sobrevida a 5 años del 30% y tasas de recidiva del tumor del 53%, en 36 pacientes con colangiocarcinoma hiliar irresecable no diseminado [131]. Como consecuencia de estos resultados iniciales y de la limitada disponibilidad de órganos, el colangiocarcinoma hiliar fue percibido como una contraindicación relativa para el THO.

Recientemente, el así llamado “Protocolo Mayo” ha sido desarrollado con la intención de tratar un grupo altamente seleccionado de pacientes con colangiocarcinoma hiliar, con un estricto régimen de estadificación preoperatoria y tratamiento neoadyuvante, seguido de THO [132]. Este protocolo fue desarrollado en la Clínica Mayo para tratar pacientes seleccionados con colangiocarcinoma hiliar irresecable o colangiocarcinoma hiliar originándose en el escenario de una colangitis esclerosante primaria. Los criterios de inclusión comprenden: 1) enfermedad irresecable localmente avanzada, con citología intraluminal por cepillado positiva, biopsia intraluminal positiva o CA 19-9 ³ 100 en el escenario de una estenosis maligna radiográfica; 2) colangitis esclerosante primaria con enfermedad resecable y 3) ausencia de contraindicaciones médicas para el THO. Desde el año 2003, la aneuploidía biliar demostrada por análisis digital de imagen [133] y la hibridación fluorescente in situ, han sido consideradas equivalentes a la citología [134]. Los criterios de exclusión comprenden: 1) enfermedad extrahepática, incluyendo compromiso de los ganglios linfáticos regionales; 2) infección no controlable; 3) intento previo de resección; 4) tratamiento previo con radiación o quimioterapia y 5) neoplasia maligna previa dentro de los 5 años. En este protocolo, los pacientes reciben radioterapia con irradiación externa a una dosis de 4.500 cGy con fluoruracilo (5-FU) concomitante. Después de esto, se administra braquiterapia transcatéter con Iridium-192 con una dosis de 2.000 a 3.000 cGy. Posteriormente, los pacientes reciben capecitabina oral según tolerancia hasta el transplante. Importantemente, antes del transplante los pacientes son sometidos a una laparotomía de estadificación, realizándose en ese momento una biopsia de los ganglios linfáticos perihiliares, así como de cualquier ganglio linfático o nódulo sospechoso de ser tumoral. Sólo los pacientes con operaciones de estadificación negativas continúan siendo elegibles para el transplante.

Por lo tanto, los pacientes elegibles para THO bajo este protocolo tienen tumores localmente avanzados pero no enfermedad ganglionar. Además, el prolongado curso de terapia neoadyuvante, laparotomía de estadificación y tiempo en la lista de espera para el THO, brindan una oportunidad para excluir a los pacientes que demuestran progresión de la enfermedad. Esta selección altamente rigurosa y sesgada a favor de los pacientes con enfermedad biológicamente favorable, se refleja en los resultados tempranos publicados por el grupo Mayo. En 38 pacientes que fueron sometidos a este protocolo se reportó una tasa de sobrevida a 5 años del 82% [135] (en comparación con una tasa a 5 años del 21% después de la resección, que incluyó pacientes con enfermedad ganglionar [P = 0,022]). Los pacientes que finalmente fueron sometidos a THO fueron generalmente jóvenes (edad media 48 años). El análisis anatomopatológico de las piezas de resección confirmó un estado N0 y R0 en todos los pacientes. Sin embargo, sólo el 58% de los pacientes tenían cáncer histológicamente comprobado. Los resultados posteriores de 65 pacientes bajo este protocolo mostraron una sobrevida a 1 año del 91% y del 76% a los 5 años (seguimiento promedio de 32 meses) [136]. En la actualidad, el THO no puede ser considerado como una forma de terapia estándar para el colangiocarcinoma hiliar en los pacientes con enfermedad resecable, pero ofrece una opción potencial para los pacientes con colangitis esclerosante primaria subyacente. El colangiocarcinoma que complica a la colangitis esclerosante primaria frecuentemente se descubre en un estadio avanzado, lo que impide una terapia efectiva. Rosen y col., investigaron 70 pacientes con colangitis esclerosante primaria prospectivamente, por un promedio de 30 meses, y hallaron que el colangiocarcinoma estaba presente en al menos el 7% de los pacientes y en el 42% de los pacientes autopsiados [137]. Otro reporte mostró que un 10% de pacientes con colangitis esclerosante primaria sometidos a transplante hepático tenían un colangiocarcinoma no sospechado [138]. Son necesarios estudios adicionales para definir completamente el papel del transplante ortotópico de hígado.

Conclusión

La resección quirúrgica sigue siendo el tratamiento principal del colangiocarcinoma hiliar. Los márgenes de resección negativos enriquecidos por las resecciones hepáticas mayores se asocian con resultados mejorados. El manejo pre-resección con drenaje biliar, embolización de la vena porta y laparoscopía de estadificación debería ser considerado en pacientes seleccionados. Se necesita evidencia adicional para definir completamente el papel del transplante hepático ortotópico. Son necesarios adelantos en la terapia adyuvante para mejorar los resultados a largo plazo.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi