Cáncer de tiroides

 Autor/a: Laura Boucai, Mark Zafereo, Maria E. Cabanillas

Fuente: JAMA. 2024;331(5):425-435

Introducción

Aproximadamente el 1,2% de las personas en los Estados Unidos serán diagnosticadas con cáncer de tiroides en algún momento de su vida. La incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado un 313% en las últimas 4 décadas, principalmente debido a una mayor detección. Un cambio en la biología tumoral con una mayor incidencia de cáncer de tiroides en etapa avanzada también puede explicar parcialmente esta tendencia. Aunque el cáncer de tiroides es común, la sobrevida relativa a 5 años es alta (98,5%). El reconocimiento del curso indolente con un pronóstico excelente en la mayoría de los casos ha resultado en recomendaciones contra el cribado, mitigando así la sobredetección.

El carcinoma papilar de tiroides representa cerca del 84% de los casos. El papilar, el folicular (~4%) y el oncocítico (~2%) son cánceres de tiroides bien diferenciados. Los subtipos menos comunes y más agresivos incluyen el carcinoma de tiroides poco diferenciado y el anaplásico que surgen del cáncer de tiroides bien diferenciado después del acúmulo de mutaciones genéticas. El cáncer medular de tiroides (~4%) ​​surge de las células C parafoliculares. La tiroidectomía total con o sin terapia con yodo radiactivo se ha recomendado típicamente para el tratamiento de la mayoría de las formas de cáncer tiroideo. Las pruebas de perfil molecular han permitido un tratamiento más personalizado. Las mutaciones genéticas específicas definen fenotipos patológicos únicos, con presentaciones clínicas distintivas y susceptibilidad al yodo radiactivo y terapias dirigidas que se pueden utilizar para personalizar el tratamiento.

Epidemiología y detección

El cáncer de tiroides es el 9° cáncer más común en todo el mundo, el 7° cáncer más común en mujeres y el cáncer más común en adolescentes y adultos menores de 40 años. Los datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results 9 (SEER-9) muestran que la incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado desde 1974-1977 hasta 2010-2013, de 4,6 a 14,4 casos por 100.000 personas-año, en gran medida debido a la detección de cánceres pequeños asintomáticos con una mayor incidencia en mujeres que en hombres. Las tasas de mortalidad por cáncer de tiroides se han mantenido bajas en 0,5 por 100.000 habitantes por año en EE.UU., con una tasa de sobrevida relativa a 5 años del 98,5% que varía según la histología y el estadio de la enfermedad. Aunque el cáncer de tiroides anaplásico representa solo el 1%, contribuye al 19,9% de la mortalidad anual relacionada con cáncer de tiroides con una sobrevida general media de 6,5 meses. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. recomienda no realizar la detección del cáncer de tiroides en adultos asintomáticos.

Factores de riesgo modificables y hereditarios

La exposición a la radiación ionizante en la infancia tiene la asociación más fuerte con el cáncer papilar de tiroides (1,3-35,1 casos por 10.000 personas-año). Una edad más joven al momento de la exposición también se asoció con un mayor riesgo de cáncer de tiroides relacionado con radiación, y este riesgo persistió casi 30 años después de la exposición.

La mayoría de los factores de riesgo de cáncer de tiroides no son modificables: edad, sexo, raza o etnia y antecedentes familiares son los predictores de riesgo más fuertes. La edad avanzada se asocia con mayor incidencia y peor sobrevida. Las mujeres tienen una incidencia de cáncer de tiroides tres veces mayor que los hombres, una proporción observada de manera consistente en todo el mundo, y constante a lo largo del tiempo. El 25% de los pacientes con carcinoma medular de tiroides tienen variantes de secuencia de línea germinal asociadas con síndromes hereditarios de neoplasia endocrina múltiple tipos 2A y 2B. Las formas hereditarias de cáncer de tiroides bien diferenciado ocurren en el 3% al 9% de los casos.

En el registro nacional de pacientes danés, con más de 8 millones de residentes seguidos entre 1978 y 2013, el bocio nodular no tóxico se asoció con un mayor riesgo de cáncer de tiroides. Un nivel más alto de tirotropina sérica preoperatoria también se asoció con cáncer de tiroides en un estudio de cohorte retrospectivo de 843 pacientes sometidos a cirugía por nódulos tiroideos unilaterales o bilaterales, glándula tiroides grande o enfermedad tiroidea autoinmune.

Diagnóstico

Los nódulos tiroideos pueden detectarse en el examen físico o diagnosticarse incidentalmente en estudios de diagnóstico por imágenes. La prevalencia de nódulos tiroideos palpables es de aproximadamente el 5% en mujeres y 1% en hombres que viven en áreas del mundo con suficiente yodo. Los estudios han informado la detección de nódulos tiroideos con ecografía de tiroides de alta resolución en 19% a 68% de individuos seleccionados al azar, más comúnmente en mujeres. Las guías actuales sugieren que entre 7% y 15% de los nódulos tiroideos son malignos.

Las guías de la Asociación Americana de Tiroides recomiendan evitar la biopsia de nódulos menores de 1 cm. Las características ecográficas de la tiroides ayudan a determinar cuándo es necesaria una aspiración con aguja fina. Las características ecográficas, incluyendo el tamaño del nódulo, la ecogenicidad, los bordes, la vascularización y la presencia de calcificaciones, tienen una sensibilidad del 64% al 77% y una especificidad del 82% al 90% para detectar malignidad. El sistema de clasificación ecográfica del Colegio Americano de Radiología (ACR-TIRADS) tuvo el mejor desempeño diagnóstico.

Los nódulos de 1 cm o más solo deben biopsiarse cuando las características ecográficas sean preocupantes para enfermedad maligna. Las características ecográficas que sugieren malignidad incluyen bordes irregulares, hipoecogenicidad, aumento de la vascularización, microcalcificaciones y más alto que ancho en la vista transversal. El sistema de clasificación Bethesda, recientemente actualizado, proporciona un marco para la evaluación de la citopatología tiroidea. En el caso de la citología indeterminada (Bethesda III y IV), que puede ocurrir en hasta el 30% de los casos, las pruebas moleculares ayudan a refinar el diagnóstico. La citología benigna (Bethesda II) o maligna (Bethesda V o VI) no requiere pruebas moleculares. 

Los pacientes con cáncer de tiroides generalmente son asintomáticos. Los pacientes que presentan una masa en el cuello, disfagia, sensación de globo y ronquera suelen tener una enfermedad más avanzada.

Subtipos histológicos y perfil molecular

La caracterización molecular del cáncer de tiroides ha ayudado a refinar la interpretación de la citología indeterminada y definir subtipos distintos de carcinoma de tiroides, cada uno con un comportamiento clínico específico, susceptibilidad al yodo radiactivo y terapias dirigidas. En el cáncer de tiroides avanzado (cuando la enfermedad es metastásica y no responde al yodo radiactivo), se realizan pruebas moleculares para identificar terapias dirigidas específicamente a la mutación genética que da lugar a estos tumores. Las variantes genéticas más comunes que se asocian con el cáncer de tiroides y promueven su crecimiento se encuentran en las proteínas de la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) intracelular.

La variante genética más común es BRAF V600E, que se encuentra en aproximadamente el 60% de los pacientes con cáncer papilar de tiroides. La mutación BRAF V600E se presenta con mayor frecuencia en carcinomas papilares de tiroides de variantes clásicas y de células altas, que tienen una alta frecuencia de metástasis en ganglios linfáticos cervicales, recurrencias locorregionales y son menos sensibles al yodo radiactivo.

Las mutaciones RAS se presentan en aproximadamente el 13% de los cánceres papilares de tiroides y en el 25% al 50% de los cánceres foliculares de tiroides. Los cánceres de tiroides con mutaciones RAS son propensos a la invasión vascular y conservan la capacidad de responder al yodo radiactivo.

Las fusiones cromosómicas ocurren en el 15,3% de los adultos y en el 60% al 70% de los niños con cáncer papilar de tiroides que no tienen mutaciones BRAF y RAS. Las fusiones RET son la fusión cromosómica más común (6,8%). En la población pediátrica, las fusiones cromosómicas se asocian con un comportamiento más invasivo y una disminución de la respuesta a la terapia. Los carcinomas de tiroides oncocíticos (anteriormente carcinomas de células de Hürthle) son genéticamente distintos, con pérdida de un brazo de la mayoría de los cromosomas (haploidía) y duplicación de los cromosomas 5 y 7. El cáncer de tiroides diferenciado de alto grado, los carcinomas de tiroides poco diferenciados y los cánceres de tiroides anaplásicos derivados de células foliculares tiroideas, son raros (~6%), tienen una mayor carga de mutaciones, son menos receptivos al yodo radiactivo y tienen la mayor mortalidad por cáncer de tiroides. 

El carcinoma medular de tiroides es hereditario en el 25% de los pacientes (mutaciones RET) y se presenta esporádicamente en el 75%. Se debe verificar si hay mutaciones RET en la línea germinal en los pacientes con cáncer medular de tiroides para determinar si es hereditario. 

Vigilancia activa

A pesar de los esfuerzos educativos de la comunidad médica, el sobrediagnóstico y el sobretratamiento de los cánceres de tiroides sigue siendo una preocupación. En general, los nódulos tiroideos menores de 1 cm y los nódulos tiroideos menores de 1,5 cm sin características ecográficas sospechosas de malignidad deben controlarse con ecografía en lugar de biopsiarse. La observación sin cirugía puede ser apropiada para pacientes seleccionados con cánceres tiroideos papilares pequeños. 

Cirugía

La mayoría de los cánceres de tiroides bien diferenciados (54%) tienen un riesgo bajo de recurrencia y se pueden curar solo con cirugía. Es obligatoria la ecografía cervical de alta definición preoperatoria para evaluar la tiroides y los compartimentos central y lateral del cuello. La tomografía computarizada (TC) del cuello con contraste o la resonancia magnética (RM) se reservan para pacientes con tumores grandes, sospecha de extensión extratiroidea, metástasis en ganglios linfáticos o histologías agresivas (es decir, cáncer medular de tiroides, cáncer de tiroides poco diferenciado, cáncer anaplásico de tiroides).

Los pacientes que se someten a cirugía deben tener una evaluación preoperatoria de las cuerdas vocales para asegurar la movilidad bilateral. Para el cáncer de tiroides unilateral bien diferenciado menor de 4 cm, a menudo se prefiere la lobectomía tiroidea ya que la sobrevida es equivalente a la de la tiroidectomía total y las complicaciones como el hipoparatiroidismo son menos frecuentes. La tiroidectomía total generalmente se recomienda para el cáncer de tiroides bien diferenciado de 4 cm o más y para el cáncer de tiroides bilateral.

Las disecciones del compartimento central y lateral del cuello se realizan en pacientes con enfermedad que se ha propagado a los ganglios linfáticos regionales. Las disecciones profilácticas del compartimento central solo se realizan en pacientes con cáncer de tiroides medular y algunos cánceres de tiroides bien diferenciados que son grandes y tienen extensión extratiroidea. Se pueden considerar las disecciones laterales del cuello profilácticas en pacientes con cáncer medular de tiroides. Se deben evaluar los niveles de metanefrinas plasmáticas, calcio y hormona paratiroidea (HPT) antes de la operación en pacientes con sospecha de cáncer medular de tiroides hereditario para descartar feocromocitoma concomitante e hiperparatiroidismo como parte del síndrome MEN2A.

Para todos los tipos de cáncer de tiroides, los resultados oncológicos son mejores y las complicaciones son menores cuando la atención está a cargo de cirujanos de tiroides con un gran volumen de operaciones (>50 tiroidectomías por año).

Estadificación clínica y estratificación del riesgo

El sistema de estadificación de tumores, ganglios linfáticos y metástasis (TNM) del Comité Conjunto Americano sobre Cáncer (AJCC) predice la sobrevida específica de la enfermedad en función de la edad del paciente, el tamaño del tumor, la presencia de metástasis ganglionares, la invasión locorregional macroscópica y las metástasis distantes. Los sistemas de estratificación de riesgo de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) y la Asociación Europea de Tiroides (ETA) predicen la recurrencia de la enfermedad porque incluyen características histopatológicas relevantes y algunos marcadores moleculares. Estos sistemas de estadificación se implementan inmediatamente después de la cirugía y aproximadamente 6 meses después y guían el tratamiento inicial y la magnitud de la vigilancia. 

Terapia adyuvante para el cáncer de tiroides

Los objetivos de la administración de yodo radiactivo (RAI) posoperatorio a pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado después de una tiroidectomía total incluyen la destrucción del tejido tiroideo normal para facilitar el seguimiento con los niveles de tiroglobulina; la destrucción de la enfermedad persistente limitada sospechada para disminuir la recurrencia; o el tratamiento de pacientes con enfermedad persistente que tienen un alto riesgo de progresión.

Estudios observacionales retrospectivos y un ensayo aleatorizado reciente mostraron que el RAI no reduce las tasas de recurrencia entre los pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo a los 3 años. En pacientes con alto riesgo de recurrencia, un estudio multicéntrico de 2936 pacientes (30% de ellos con alto riesgo) mostró una mejor sobrevida general y una disminución de las tasas de recurrencia después de la administración de RAI y por lo tanto se recomienda el yodo radioactivo para pacientes con alto riesgo de recurrencia. 

En pacientes con riesgo intermedio de recurrencia, el uso de yodo radioactivo se considera selectivo. Los tumores con variantes RAS, típicamente carcinomas foliculares o carcinoma papilar de tiroides con variante folicular, responden a dosis repetidas de yodo radioactivo. Por el contrario, los cánceres de tiroides con variantes BRAF (tipo clásico y variantes de células altas) típicamente se vuelven refractarios al yodo radioactivo en pacientes que desarrollan enfermedad persistente. Por lo tanto, la administración repetida de yodo radioactivo debe limitarse a pacientes que continúan demostrando una respuesta terapéutica. 

La supresión de tirotropina con dosis suprafisiológicas de levotiroxina se utiliza para prevenir el crecimiento de células cancerígenas y la producción de tiroglobulina. El beneficio de suprimir la tirotropina debe ser mayor que el riesgo de que un paciente desarrolle fibrilación auricular (8,5%) u osteoporosis (9,6%). La supresión inicial de la tirotropina por debajo de 0,1 mU/L mejora la sobrevida general entre pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo, pero no entre pacientes con riesgo intermedio o bajo de recurrencia. La supresión de tirotropina no se recomienda para el cáncer medular de tiroides porque las células C parafoliculares no expresan el receptor de tirotropina. 

Monitoreo a largo plazo después del tratamiento del cáncer de tiroides

Después de la hemitiroidectomía, los pacientes son seguidos con ecografía tiroidea anualmente durante 5 años. Las hormonas tiroideas también se controlan anualmente porque el 29% de los pacientes pueden desarrollar hipotiroidismo después de la hemitiroidectomía.

Después de la tiroidectomía total, se utilizan una ecografía tiroidea anual, niveles de tiroglobulina, de anticuerpos antitiroglobulina y de tirotropina para detectar enfermedad persistente/recurrente en pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo. No se recomienda la supresión de tirotropina para pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo debido a su excelente pronóstico, y se recomiendan ecografías tiroideas menos frecuentes (anualmente o cada 2 años dependiendo de la respuesta a la terapia). 

La TC de cuello y tórax con contraste después de la cirugía se reserva para la evaluación del cuello, el espacio retrofaríngeo, el mediastino o los pulmones cuando se sospecha cáncer de tiroides en base a niveles de tiroglobulina persistentemente elevados, pero sin detección ecográfica, o cuando hay una posible invasión del tracto aerodigestivo. La tomografía por emisión de positrones (PET)/TC con fluorodesoxiglucosa (FDG) es más sensible (83%) y específica (84%) en pacientes con subtipos histológicos agresivos como la variante de células altas, el cáncer de tiroides poco diferenciado y el carcinoma de tiroides oncocítico ampliamente invasivo.

La RM con gadolinio puede delinear la enfermedad en el compartimento central del cuello y el mediastino y detectar lesiones óseas en la columna vertebral. El paciente con carcinoma medular de tiroides debe ser seguido con medición de calcitonina y antígeno carcinoembrionario (CEA) y ecografía de tiroides 1 o 2 veces al año. Se debe obtener una TC de tórax y una RM de hígado para pacientes con niveles persistentemente elevados de CEA y calcitonina mayores de 150 pg/mL.  

Terapia estándar para cáncer de tiroides diferenciado recurrente

Enfermedad locorregional. La mayoría de los cánceres de tiroides bien diferenciados persistentes o recurrentes se detectan en el cuello en los primeros 5 años después de la tiroidectomía inicial (tiempo medio hasta la recurrencia, 3,6 años). El tratamiento quirúrgico es el enfoque preferido para la enfermedad locorregional, y es poco probable que el yodo radioactivo brinde beneficios. La radioterapia externa en el cáncer de tiroides irresecable o en el caso de sospecha de enfermedad microscópica persistente, rara vez está indicada y se reserva para pacientes con un riesgo muy alto de recurrencia local.

Enfermedad metastásica a distancia. Un pequeño porcentaje de pacientes (5%) tiene enfermedad metastásica a distancia, ya sea en la presentación o durante el curso de su enfermedad. La histología y genómica del tumor predicen la ubicación de metástasis distantes, ya que el carcinoma papilar de tiroides (principalmente con variantes BRAF) se propaga a través del sistema linfático y hace metástasis en los ganglios linfáticos cervicales y el pulmón, mientras que el carcinoma folicular de tiroides y el carcinoma oncocítico de tiroides (principalmente con variantes RAS) se propagan por vía hematógena y las metástasis óseas son más frecuentes. La mortalidad difiere según el sitio del órgano afectado: la sobrevida a 5 años es del 77% en pacientes cuyo único sitio de metástasis es el pulmón, mientras que aquellos con metástasis óseas y hepáticas tienen una sobrevida a 5 años del 25% y 21%, respectivamente. 

Tratamiento del cáncer de tiroides avanzado

La mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado refractario al yodo radiactivo y aquellos con cáncer de tiroides medular recurrente/metastásico tienen una enfermedad indolente y no necesitan tratamiento inmediato. Los criterios para iniciar la terapia sistémica incluyen la progresión de la enfermedad (crecimiento de metástasis) en imágenes transversales en los 14 meses anteriores, enfermedad sintomática, tumor que afecta un órgano o la función de una extremidad (fractura ósea) o tumores de 1,5 cm o más. Para algunos pacientes, puede ser más apropiado irradiar o extirpar quirúrgicamente una metástasis de cáncer de tiroides que esté comprometiendo la función de un órgano o una extremidad o que esté causando síntomas.

Hay 9 fármacos o combinaciones de fármacos aprobados por la FDA para el cáncer de tiroides. Los fármacos antiangiogénicos son inhibidores de la multiquinasa e incluyen sorafenib, lenvatinib, vandetinib y cabozantinib. Los agentes dirigidos incluyen los inhibidores selectivos de RET (selpercatinib) para tumores que albergan fusiones de RET o mutaciones de RET, inhibidores de NTRK (entrectinib, larotrectinib) para tumores con fusiones de NTRK y la combinación de inhibidores de BRAF/MEK (dabrafenib/trametinib) para tumores con mutaciones BRAF V600E. Ninguno de estos agentes es curativo y sus toxicidades limitan su uso. Es preferible retrasar su inicio. 

Terapias emergentes/novedosas

Actualmente se están investigando dos estrategias emergentes que se benefician del uso temporal de terapias dirigidas: inhibidores de cinasas neoadyuvantes y terapia de rediferenciación para cáncer de tiroides diferenciado.

Sarcoma de Ewing en paciente masculino

Rev Cubana Med Gen Integr v.26 n.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2010

 

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Ewing se puede presentar en cualquier momento durante la niñez y comienzos de la edad adulta.^1,2 El tumor puede originarse en cualquier parte del cuerpo, generalmente en los huesos largos de las extremidades, la pelvis o el tórax, al igual que en el cráneo o en los huesos planos del tronco.³ Existe experiencia personal de igual afección en un adulto joven de 32 años de edad, y fue observado también en un paciente masculino de 30 años de edad en España.⁴ El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno de células redondas pequeñas.⁵ Es el segundo tumor óseo maligno más frecuente en la infancia.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino, mestizo, de 38 años de edad, que acude a consulta externa en el hospital de Nickerie, Suriname, por presentar aumen to de volumen en la región lateral derecha del abdomen; refiere que ha presentado pérdida de peso, decaimiento marcado y anorexia, síntomas que se iniciaron 3 meses antes, y que se han incrementado paulatina y progresivamente. Tiene también dificultad para deambular y dolor en la pierna derecha.

En relación con sus antecedentes patológicos personales, ha padecido de HTA durante los últimos 3 años. Sus antecedentes patológicos familiares indican que su padre es también hipertenso. Al valorar sus hábitos sociales se conoce que fuma (5 cigarrillos diarios), ingiere bebidas alcohólicas (cervezas y ron los fines de semana), y tiene estrés laboral y hogareño.

Al examen físico, presenta mucosas hipocoloreadas y discretamente secas. No presenta ictericia, tampoco disnea, y el murmullo vesicular es normal. No hay estertores presentes y la frecuencia respiratoria es de 22 x min. Presenta ruidos cardiacos taquicárdicos, con una frecuencia cardíaca de 110 latidos x min. No hay soplo, ni galope, y su tensión arterial es 170/100.

En su abdomen se observa algo globuloso que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Hay presencia de masa visible en flanco, región lateral y fosa lumbar derecha. Se comprueba a la palpación que hay una masa tumoral indolora, que mide unos 14 cm, sólida, firme, que no late en las regiones anteriormente mencionadas. No hay esplenohepatomegalia (fig. 1). Se observa una masa tumoral en la región ínfero-lateral derecha del abdomen.

La percusión se realiza suavemente, y se encuentra matidez en la zona descrita. A la auscultación se escuchan ruidos hidroaéreos normales, sin soplos. La masa abdominal no late ni se expande. En el tejido celular subcutáneo se nota la presencia de un edema discreto en las regiones maleolares, sin godet fácil. La temperatura, el color y la sensibilidad de la piel son normales. Su sistema nervioso central no tiene alteraciones.

Exámenes complementarios

a) Análisis de sangre

   - Hb: 5,6 mmol/L (valor normal [VN]: 8,0-15,0 mmol/L)
   - Hematocrito: 0,27 % (VN: 0, 36-0,45 %)
   - Eritrosedimentación: 140 mm
   - Grupo sanguíneo y factor: B+
   - Leucocitos: 7,7 x 10⁹/L (VN: 4,0-10,0 x 10⁹/L)
   - Plaquetas: 659 x 10⁹/L (VN: 150-350 10⁹/L)
   - Tiempos de coagulación y sangrado: normales
   - Glicemia: 4,9 mmol/L (VN: 4,0-10,0 mmol/L)
   - Colesterol: 4,4 mmol/L (VN: 0-5,2 mmol/L)
   - Urea: 41,1 mmol/L (VN: 2,5-6,4 mmol/L)
   - Creatinina: 930 mmol/L (VN: 62-115 mmol/L)
   - Bilirrubina total: 5,2 mmol/L (VN: 0,0-17,1 mmol/L)
   - Aspartato transferasa (AST): 113 U/L (VN: 5-34 U/L)
   - Alanina transferasa (ALT): 82 U/L (VN: 5-40 U/L)
   - Fosfatasa alcalina (ALP): 64 U/L (VN: 35-123 U/L)
   - Deshidrogenasa láctica (LDH): 355 U/L (VN: 80-285 U/L)
   - Proteínas totales: 68,1 g/L (VN: 60,0-80,0 g/L)
   - Ácido úrico: 0,50 mmol/L (VN: 0,21-0,42 mmol/L)
   - Calcio: 3,13 mmol/L (VN: 2,05-2,54 mmol/L)
   - Sodio (Na): 127 mmol/L (VN: 136-145 mmol/L)
   - Potasio (K): 5,9 mmol/L (VN: 3,5-5,1 mmol/L)
   - Fósforo: 2,70 mmol/L (VN: 0,87-1,45 mmol/L)

b) Análisis de orina

- Glucosa: negativa
- Bilirrubina: negativa
- Cuerpos cetónicos: negativos
- Densidad: 1015 mOsmo/Kg H₂O
- PH: 5,5 unidades de hidrógeno.
- Proteínas: +
- Urobilinógeno: 3,2 mmol/L
- Nitrito: negativa
- Leucocitos: negativos

c) TAC: (figuras 2 y 3): hígado normal, sin metástasis; vesícula normal, y páncreas y bazo también normales. En el hemiabdomen inferior y flanco derecho se observa un gran tumor sólido, con marcada destrucción ilíaca derecha. En los cuerpos vertebrales lumbar-2 (L-2) y torácica-9 (Th-9), es visible una imagen osteolítica. En TAC de la pelvis que muestra afección del hueso ilíaco y una gran masa de partes blandas de 16 x 14 cm (fig. 2), mientras que en la figura 3, se observa destrucción del hueso ilíaco e imagen tumoral.

DISCUSIÓN

El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno de células redondas pequeñas.⁵ Es el segundo tumor óseo maligno más frecuente en la infancia, representa del 3 al 6 % de todos los tumores sólidos y del 1,4 al 1,8 % de los procesos malignos en individuos de raza blanca menores de 15 años, donde la incidencia anual es de 3 casos por millón.⁶ Es más frecuente en varones, y las principales localizaciones son: pelvis (20 %), fémur (17 %) y húmero (10 %).^7,8 Clínicamente se manifiesta por una masa dolorosa y eritematosa. Cuando la columna o el sacro están afectados, la irritación o compresión de las raíces nerviosas puede provocar dolor de espalda, radiculopatía o síntomas de compresión de la médula espinal. Las lesiones yuxta-articulares se acompañan de pérdida de movilidad articular. Síntomas generales como la fiebre, la astenia, la pérdida de peso, la anemia o la leucocitosis aparecen entre el 10 y el 20 % de los pacientes.⁹ Los tumores de localización pélvica hacen metástasis con mayor frecuencia.⁸ Las metástasis pulmonares representan la primera localización a distancia, y son la principal causa de muerte en estos pacientes, mientras que en el hígado y el cerebro son menos comunes.^10,11

La radiología pone de manifiesto un tumor osteolítico, destructivo y de bordes infiltrantes. Las fracturas patológicas están presentes en el diagnóstico entre un 10 y un 15 % de los casos.¹² La TAC es la prueba de imagen que mejor delimita la extensión de la destrucción cortical y los tejidos blandos; sin embargo, la definición del tamaño del tumor, la extensión local intraósea y extraósea, y la relación del tumor con los planos faciales, venas, nervios y órganos, es más completa con la resonancia magnética (RM). El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.

El pronóstico viene determinado por la extensión de la enfermedad, la localización y el tamaño del tumor. La localización axial tiene peor pronóstico. La respuesta a la terapia, la edad y las translocaciones cromosómicas también influyen en el pronóstico. La fiebre, la anemia y la elevación de LDH se relacionan con un aumento del volumen del tumor, y, por lo  tanto, con un peor pronóstico.¹³ El tratamiento consiste en la resección quirúrgica y quimioterapia, acompañada o no de radioterapia. Con este tipo de terapia ha mejorado la supervivencia hasta un 75 % al cabo de 5 años. Hallazgos recientes, muestran efectos antineoplásicos de los bisfosfonatos, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 y las estatinas, que podrían estar indicados en el tratamiento de tumores primarios de huesos. También se han desarrollado implantes expandibles para el tratamiento de tumores óseos en niños en crecimiento, que podrían ayudar a la reconstrucción del esqueleto en crecimiento.¹⁴

Tras realizar una anamnesis exhaustiva, el examen físico y los exámenes complementarios, se hizo una biopsia ósea del hueso ilíaco, con el diagnóstico anatomopatológico de sarcoma de Ewing. En el estudio de extensión con TAC torácico-abdomino-pélvica, se observaron imágenes osteolíticas en los cuerpos vertebrales L-2 y Th-9. Ante el diagnóstico de sarcoma de Ewing de hemipelvis derecha, metastásico, se remite el paciente para tratamiento a un centro oncológico. El tratamiento depende de la etapa del cáncer y del estado de salud general del paciente. El tratamiento, en general, radica en varios aspectos, e incluye: cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia mieloablativa con apoyo de células. 

Tumor de Wilms

 

Med. interna Méx. vol.35 no.1 Ciudad de México ene./feb. 2019

ANTECEDENTES

El tumor de Wilms o nefroblastoma es el tumor renal maligno primario más frecuente en niños, que por lo general se manifiesta en menores de cinco años de edad, cuyo pronóstico varía en gran medida de acuerdo con las condiciones de cada paciente. Se estima que la incidencia anual del tumor de Wilms es de 1 por cada 10,000 niños en todo el mundo, llegan a detectarse hasta 500 casos nuevos por año en el mundo. Tiene la misma frecuencia en niños que en niñas, en edad promedio de 3.5 años de edad.¹ En el síndrome de Beckwith-Wiedemann se manifiesta hemihipertrofia, onfalocele, macroglosia y visceromegalias. A éste se agrega el síndrome WAGR por sus siglas en inglés (tumor de Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias, retraso mental), el síndrome de Drash en el que se manifiesta pseudohermafroditismo y nefritis, por último, el síndrome de Peerlman en el que ocurre visceromegalia, gigantismo, criptorquidia, polihidramnios, además de fascies característica del síndrome. El riesgo de padecer tumor de Wilms es de 30 a 50% en niños que tienen aniridia espontánea, de 30 a 40% en niños que tienen síndrome de Drash y en 4% en niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann.²

Las ectopias renales, duplicación ureteral, hipoplasia renal, criptorquidia y riñón en herradura son algunas de las principales manifestaciones que se asocian con el tumor de Wilms.³ En pacientes con síndromes WAGR o de Drash se ha encontrado afección en el locus 11p13 en el locus WT1, mientras que en el síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihipertrofia se ha encontrado alteración en el locus WT2 en el locus 11p1.²

Entre las manifestaciones clínicas del tumor de Wilms están la tumoración abdominal, que produce dolor abdominal, fiebre, hematuria micro o macroscópica, la hipertensión arterial de origen renal por hiperproducción de renina inducida por el efecto de masa de la tumoración. Entre las manifestaciones respiratorias hay disnea, en algunos casos empiema y derrame pleural debido a la metástasis, el pulmón es el principal sitio de metástasis, también puede producir embolismo pulmonar.¹

El tumor de Wilms se localiza de predominio en la corteza renal, en donde comienza a crecer, está rodeado de tejido renal, que forma una pseudocápsula que contiene abundantes células necróticas y pueden conducir a hemorragia. La tumoración puede extenderse hacia la pelvis renal, hacia los linfáticos intrarrenales y vasos sanguíneos y a través de la cápsula renal. Este tumor corre riesgo de diseminarse a la aurícula derecha a través de la vena renal, aunque el principal sitio de metástasis en los niños ocurre en los pulmones hasta en 15 a 20% de los casos, los ganglios linfáticos y, menos comúnmente, el hígado (10 a 15%).^1,4-6 Deriva de tejido metanefrítico blástico, en términos histopatológicos, hasta 85% de los casos muestra histología trifásica favorable y contiene blastema primitivo, elementos estromales y epiteliales, de los que 90% tienen diagnóstico favorable; sin embargo, 15% tiene características histológicas desfavorables y, en consecuencia, resistencia a la quimioterapia.^7-9

Los criterios propuestos por la Sociedad Nacional de Tumor de Wilms se usan para la estatificación con base, principalmente, en los hallazgos quirúrgicos e histológicos. En el Estudio Nacional del Tumor de Wilms las tasas de supervivencia libre de recaída a los dos años de los tumores histológicos benignos fueron de aproximadamente 93% en el estadio I, 90% en el estadio II, 95% en el estadio III y 81% en el estadio IV. La tasa de supervivencia sin recaída a los dos años para todas las etapas combinadas fue de 90% y la tasa de supervivencia global fue de 96%. En otro estudio de pacientes con histología desfavorable, las tasas de supervivencia libre de recaída a cuatro años fueron de aproximadamente 71% para la etapa II, de 59% para el estadio III y de 17% para el estadio IV. El tratamiento convencional del tumor unilateral de Wilms implica nefrectomía radical y quimioterapia coadyuvante.¹

El tumor de Wilms se manifiesta físicamente como un tumor con diámetro promedio de 11 cm, de forma esférica, por lo general dentro del riñón. Estos tumores son de características homogéneas, aunque suelen manifestarse con características heterogéneas, con áreas de necrosis, hemorragia o degeneración quística. En la tomografía suele mostrarse como iso o hipointenso en la secuencia T1 y puede manifestarse como iso, hipo o hiperintenso en la secuencia T2. En la resonancia magnética el carcinoma medular renal es típicamente una masa hipovascular heterogénea que contiene hemorragia y necrosis extensa. Este tumor puede invadir la vena renal y la vena cava inferior y propagarse a los ganglios linfáticos regionales. El pronóstico es desfavorable y la mayoría de los pacientes tienen enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. El tumor responde mal a la quimioterapia y la radioterapia.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de tres años con cinco meses de edad que tenía el antecedente de ser pro-ducto del segundo embarazo, obtenida a las 37 semanas de gestación por vía abdominal bajo bloqueo peridural debido a ruptura prematura de membranas de 22 horas de evolución, sin datos de corioamnioítis, además de antecedente materno de infección de vías urinarias y cervicovaginitis durante el segundo trimestre del embarazo en tratamiento con ampicilina. Al nacer pesó 3040 g, talla de 49.5 cm, APGAR 8/8 SA 0/0, por lo que requirió maniobras básicas de reanimación, así como oxígeno a libre flujo.

Madre de 32 años de edad, diabética desde hacía 4 años, en tratamiento con metformina, quien refirió autocontrol durante el embarazo y administración de metformina posterior a éste; padre de 34 años de edad, sano, hermana de 11 años, sana. Se negaron antecedentes de importancia en el resto de los familiares.

La paciente fue llevada al servicio de urgencias debido a una contusión abdominal tras estar jugando y tener caída de su mismo plano de sustentación, con posterior dolor en aumento progresivo sin alivio, además de percatarse de hematuria macroscópica. Por lo que se integró el diagnóstico de probable tumor abdominal, hematuria postraumática; el ultrasonido FAST (focused abdominal sonography for trauma) reportó lesión renal izquierda de 130 x 81 x 116, lo que sugirió tumor como primera posibilidad, las imágenes mostraron escaso líquido laminar en el hueco pélvico y vejiga urinaria con ECOS internos por lo que no se descartó posibilidad de material hemático. No se palparon adenopatías en el cuello ni axilares, el ultrasonido reveló probable tumor renal izquierdo, además de vejiga con restos hemáticos. A la exploración física se encontró con peso de 14.5 kg, se apreció un tumor abdominal en el hipocondrio izquierdo de aproximadamente 12 x 8 cm (Figura 1), que se comprobó con una placa simple (Figura 2). Los estudios de laboratorio arrojaron: hemoglobina 12 g/dL, 15,400 leucos/µL, 385,000 plaquetas/µL, creatinina 0.5 mg/dL. La tomografía axial computada abdominal en fase simple y contrastada reportó masa tumoral de gran tamaño y extensión, que era de forma ovoide, encapsulada, de bordes lisos bien definidos, de densidad heterogénea en fase simple, arterial y venosa, lo que sugirió componente sólido y múltiples zonas de necrosis altamente vascularizada, de 13 x 7.8 x 10.5 cm, con posibilidad de malignidad en un alto porcentaje, a descartar tumor de Wilms (Figuras 3 y 4). Tras la sospecha de tumor se solicitaron antígeno carcinoembrionario (ACE) 1.8 ng/mL (0-3 ng/mL), alfafetoproteína (AFP) 1.6 ng/mL (0-9 ng/mL), CA 125 35.8 U/ mL (0-35 U/mL), CA 19-9 24.6 U/mL (0-35 U/mL), HGC-B < 1.2 (0-1.2), TP 10.5, TTP 23.6. La paciente fue valorada posteriormente por el servicio de Cirugía pediátrica de la unidad donde se indicó necesidad de tratamiento quirúrgico para estatificación y posterior tratamiento. Se explicaron las complicaciones transoperatorias de la realización de nefroureterectomía. Se realizó el procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, como hallazgos se reportaron: tumor renal izquierdo de 20 x 16 cm de forma ovoide, que sobrepasaba la línea media, se extrajo íntegro y sin ruptura (Figura 5). Se aspiró líquido peritoneal y se mandó a patología (Figuras 6 y 7). Se observaron ganglios mesentéricos hipertróficos y se tomaron dos ganglios para biopsia, no se observan de forma macroscópica ganglios paraaórticos, no se palpó trombo venoso. Se consideró un estadio quirúrgico III por ganglios positivos, el sangrado total fue de 700 mL (200 mL en el transoperatorio y 500 mL de la pieza quirúrgica), se transfundió un paquete globular. La paciente fue egresada de quirófano bajo intubación orotraqueal, manteniéndose con acidosis metabólica, por lo que se modificaron parámetros ventilatorios. Al día siguiente fue extubada sin complicaciones, con adecuada mejoría de cuadro clínico. Se realizó interconsulta al Centro Médico Nacional La Raza, para posterior tratamiento en el área de Oncología pediátrica. En la actualidad se encuentra con vida, sin complicaciones oncológicas, posquimioterapia, ni quirúrgicas, además de alivio de los síntomas.

Figura 1 Paciente en decúbito ventral con aumento de volumen en el hemiabdomen izquierdo. 

Figura 2 Radiografía anteroposterior de tórax y abdomen que muestra un tumor en la región renal izquierda. 

Figura 3 Tomografía abdominal en fase simple (A) y en fase contrastada que muestra el tumor renal (B) y en fase venosa que no evidencia trombosis (C). 

Figura 4 Corte sagital que muestra origen y continuidad de la vascularidad renal sin trombo en su trayecto (A). Corte coronal en fase contrastada de tumor renal izquierdo (B). 

Figura 5 Abordaje abdominal tipo hemichevron con extracción del tumor renal izquierdo. 

Figura 6 Muestra para patología y toma de tejido para posterior visualización. 

Figura 7 Vista al microscopio a 100x, con muestra de tejido con tinción de hematoxilina-eosina, en la que se muestran los túbulos renales (A-D). Se observa proliferación del estroma, células con abundante citoplasma y núcleos periféricos sin anaplasia. 

DISCUSIÓN

El tumor de Wilms es el tumor abdominal más frecuente en la edad pediátrica que en etapas iniciales no causa síntomas, por lo que constituye un problema de salud en la población pediátrica, la detección oportuna de los tumores abdominales por el médico de primer contacto es de suma importancia porque favorece el pronóstico del paciente a largo plazo.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de elección del tumor de Wilms es la extracción quirúrgica, que se ve favorecida mientras menos sea la invasión de éste y menos sea el grado en el que se encuentre, por lo que el diagnóstico en etapas tempranas tiene gran repercusión en la supervivencia de los pacientes y sus consecuencias. Durante el abordaje del paciente no debe olvidarse el interrogatorio de antecedentes familiares y características singulares de los niños, porque son de gran utilidad al momento de establecer el diagnóstico, así como la exploración física rigurosa.

REFERENCIAS

Sarcomas de tejidos blandos

 Autor/a: N Eastley, clinical research fellow, P N Green, GP principal, R U Ashford, consultant orthopaedic and musculoskeletal tumour surgeon Soft tissue sarcoma

Lo que necesita saber

• Considere la posibilidad de sarcoma de tejidos blandos ante cualquier bulto inexplicable mayor que 4,3 cm (una pelota de golf) o cualquier bulto que aumente de tamaño, y lleve a cabo una ecografía urgente.
   
• En cuanto a las características clínicas del ultrasonido o de un bulto de tejido blando debe impulsar la derivación urgente a un centro especializado en sarcoma.

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Viñeta clínica Una mujer de 45 años de edad se presentó ante su médico de cabecera en varias ocasiones durante nueve meses con un crecimiento gradual de un bulto duro en la parte anterior del muslo. La ecografía mostró una masa sólida intramuscular en el compartimiento anterior del muslo, lo que provocó una espera de dos semanas para la derivación a la clínica de diagnóstico de sarcoma regional. La resonancia magnética mostró una masa intramuscular amplia y heterogénea. La biopsia central confirmó un sarcoma de tejido blando de alto grado, y la tomografía computarizada mostró metástasis pulmonares. La paciente fue sometida a quimioterapia para la enfermedad metastásica, seguida de resección de su tumor primario, pero sufrió una recaída de su enfermedad y murió 16 meses después del diagnóstico.

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¿Qué es un sarcoma de tejidos blandos?

El sarcoma de tejidos blandos es un grupo heterogéneo de neoplasias malignas. Se estima una frecuencia del 1% de los cánceres y tienen una supervivencia a los cinco años de aproximadamente 50%. Pueden ocurrir a cualquier edad (aunque más del 65% se producen en personas mayores de 50 años1) y en cualquier parte del cuerpo.

¿Qué tan comunes son los sarcomas de tejidos blandos?

• Aproximadamente 3270 sarcomas de tejidos blandos son diagnosticados en Inglaterra y Gales cada año.1
   
• Son más comunes en pacientes mayores de 50 años.
   
• El miembro inferior es el sitio más común, seguido de la extremidad superior y luego el tronco. En los menores de 20 años son más frecuentes los de cabeza, cara y cuello.
   
• La incidencia está aumentando, posiblemente debido a las mejoras en el diagnóstico y el registro de datos1, pero posiblemente también a causa de envejecimiento de la población.
   
• Cualquier bulto inexplicable, en cualquier sitio, que se le presente a un médico general, sobre todo si están presentes uno o más signos bandera roja (alerta),  determinan la necesidad de investigación y / o remisión al especialista urgente.

¿Por qué se pierde el diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos?

El diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos a menudo se retrasa o se pierde2 y la consulta del paciente al especialista puede demorar muchos meses (mediana de 6-14 meses).3 4 Muchos factores relacionados con el paciente y con el médico contribuyen a este retraso.5

La falta de reconocimiento de un sarcoma de tejidos blandos es en parte debida a su relativa rareza y a su confusión con lesiones benignas (tales como lipomas) que son 100 veces más comunes.

Un error que también existe es la creencia en que los tumores malignos de partes blandas deben ser dolorosos y de rápido crecimiento, cuando, de hecho, a veces crecen lentamente, son indoloros, y se ubican de forma superficial.6

¿Por qué importa el sarcoma de tejidos blandos?

Los resultados del retraso en la consulta implican un aumento en el tamaño del tumor, con peor pronóstico, una mayor probabilidad de metástasis,7 8 y una menor probabilidad de cura. Por cada aumento de 1 cm de tamaño, las probabilidades de curación se reducen en un 3-5% .9

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¿Cómo se diagnostica el sarcoma de tejidos blandos?

El diagnóstico clínico

Cuadro 1 Se describen señales de alerta que pueden indicar sarcoma.10 11 Las señales de advertencia de una posible sarcoma.10 Un bulto inexplicable que es: •    Mayor de 4,3 cm (tamaño de una pelota de golf) * •    Aumento de tamaño *11 •    Profundo en la fascia (la masa se hace menos evidente en la contracción muscular) •    Doloroso •    Recurrencia de un tumor benigno previamente extirpado * Los dos primeros signos son los más fiables

Investigaciones

En atención primaria, la ecografía puede ser útil para evaluar bultos superficiales12 especialmente si los hallazgos del examen son equívocos. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) recomienda la ecografía urgente de todos los bultos con un inexplicado aumento de tamaño, dentro de dos semanas en adultos y en dos días para los niños y jóvenes.11

• Si está presente cualquier signo o señal de alerta (cuadro 1) se recomienda la referencia para la ecografía o, si no está fácilmente disponible, la derivación a un centro especializado en sarcoma.
   
• Si hay dos o más señales de bandera roja (alerta), considere su derivación urgente.9
   
• Si están presentes tres o cuatro señales de bandera roja (alerta) hay una probabilidad superior al 80% de que la lesión sea maligna.9
   
• Si los hallazgos ecográficos sugieren sarcoma de tejido blando, o si no están seguros y existe preocupación clínica que persiste, NICE recomienda la remisión urgente de a un centro de referencia de sarcoma.11 El diagnóstico no debe retrasarse para realizar las investigaciones.

Resonancia magnética axial (T2) que muestra una masa de grandes dimensiones en el muslo izquierdo anterior. La masa es de estructura heterogénea con niveles líquidos y grandes áreas de necrosis y hemorragia. Se ubica de modo predominante en el plano intermuscular entre el recto femoral y el tensor de la fascia lata con infiltración parcial del recto femoral.

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¿Cómo se gestiona un sarcoma de tejidos blandos?

Es siempre desable la derivación inmediata de todos los bultos sospechosos a centros especializados donde los sarcomas de tejidos blandos son gestionados por equipos multidisciplinares. En un centro de sarcoma, los próximos pasos incluyen una exploración mediante imágenes por resonancia magnética, seguida de una biopsia con aguja gruesa, por lo general bajo control ecográfico.

Si la biopsia es diagnóstica de un sarcoma de tejidos blandos, la tomografía computarizada sirve para evaluar la carga tumoral y la presencia de metástasis.

Los sacromas NO metastásicos se manejan habitualmente con la combinación de radioterapia y cirugía.13

La radioterapia es habitualmente de inducción (previa a la resección quirúrgica) o adyuvante (posterior a la resección quirúrgica), con pros y contras en cada caso. 

La cirugía consiste habitualmente en la extirpación con preservación del miembro, pero los márgenes de seguridad muchas veces comprometen su funcionalidad. En ocasiones es necesaria la amputación.

La quimioterapia se reserva para los casos metastásicos y en ciertos casos pediátricos de sacromas de tejidos blandos (habitualmente rabdomiosarcomas).

Osteosarcoma reporte de un caso

 

Revista médica Risaralda vol.20 no.1 Pereira Jan./June 2014

INTRODUCCIÓN

 

Los tumores óseos son lesiones observadas con relativa frecuencia en esqueletos inmaduros. Afortunadamente una gran cantidad de estas lesiones son de carácter benigno, pero sin embargo los tumores malignos aunque en menor frecuencia  se presentan generalmente de una forma  agresiva muchos de ellos causando la muerte del enfermo.^1,2

Para el diagnóstico temprano en un paciente con un tumor óseo primario se necesita de un alto índice de sospecha en el personal tanto de atención primaria de salud así como ortopédicos, pediatras, oncólogos entre otros.

El osteosarcoma  es el tumor óseo  primario maligno más frecuente en el niño con una prevalencia anual de 600 a 800 pacientes en los EUA. Este tumor constituye el 20 % de las neoplasias primarias malignas que afectan el esqueleto humano. La supervivencia actual de los pacientes con osteosarcoma sin metástasis es del 70 al 80 % a los cinco años.^3,4

Este tumor fue estudiado a profundidad desde 1869 hasta 1940, se estudian pacientes con sarcomas óseos a través de todo el país y establece  una nomenclatura de los mismos basada en sus rasgos morfológicos y comportamiento.^1,5

Los osteosarcomas tienen dos formas de presentación, que se diferencian marcadamente en su expresión clínica y pronóstico, el osteosarcoma intramedular de alto grado u osteosarcoma clásico y la variedad  juxtacortical. El osteosarcoma de alto grado intramedular es el más común de todos, representa el 85 % de todos los osteosarcomas.⁴

Por la problemática que ofrece este tipo de tumor y lo infrecuente de su presentación se realizó de este trabajo para expresar algunas experiencias y actualización sobre el tema.

 

REPORTE DEL CASO

 

Paciente de 16 años de edad, blanco, masculino con antecedentes de salud anterior, acude a la consulta externa de ortopedia con dolor e inflamación en el tercio distal del muslo derecho fue más evidente en las últimas dos semanas. El dolor se presentó  relacionado con la actividad física y en horas de la noche, no aliviaba con el tratamiento convencional.

Al examen físico se observó aumento de volumen marcado del tercio distal del muslo derecho, se palpó tumoración profunda no móvil de consistencia pétrea y bordes irregulares además de resultar muy dolorosa.

Los examenes hematológicos mostraron los siguientes valores: hemoglobina 136 g/l, eritrosedimentación 30 mm/h, fosfatasa alcalina 2.91 mmol/l, fosfatasa ácida 0.32 mmol/l y Ca 1.88 mmol/l.

En el examen radiográfico convencional en proyecciones anteroposterior y lateral se observó imagen radiodensa excéntrica en el tercio distal del fémur derecho con formación de varios triángulos de Codman y superficie irregular.

Otros estudios imagenológicos como la tomografía computarizada reveló gran periostitis con irregularidades de la cortical en el tercio distal del fémur derecho de intensa vascularidad e invasión a las partes blandas vecinas (Figura 1).

La gammagrafía ósea mostró gran aumento en la captación del contraste compatible con proceso maligno a ese nivel, sin afección ósea a otros niveles.

El estudio imagenológico del tórax no demostró lesiones metastásicas en el momento inicial del estudio.

Teniendo en cuenta todo lo anterior el paciente fue intervenido quirúrgicamente para obtener muestra de biopsia y confirmar el diagnóstico de osteosarcoma osteogénico de alto grado histológico, se observó una masa ósea densa y muy vascularizada que infiltraba las partes blandas vecinas.

Al considerar el tipo de lesión histológica, el crecimiento rápido, la severa invasión a las partes blandas que imposibilitó la realización de la cirugía de salvamento se realizó la desarticulación a nivel de la cadera con la previa utilización de quimioterapia preoperatoria seguido de quimioterapia postoperatoria y valoración directa con el especialista en oncología.

Al examen de la masa tumoral se comprobó que el grado de necrosis causado por la quimioterapia preoperatoria fue solo del 85 %.

Cuatro meses más tarde se detectó por tomografía computarizada lesión pulmonar con características de metástasis ósea, además de lesiones a nivel del hueso coxal del mismo lado del tumor. A los nueve meses del diagnóstico el paciente falleció.

 

DISCUSIÓN

El osteosarcoma puede presentarse a cualquier edad, pero el 75 % ocurre en pacientes entre 12 y 25 años. Tiene mayor prevalencia en el sexo masculino de 1.3 a 1 lo que se atribuye según diferentes autores a que el varón presenta un período de crecimiento óseo más prolongado lo que coincide plenamente con el paciente estudiado.^1,6

La localización del osteosarcoma es generalmente metafisiaria en el 90 % de los pacientes, aunque en ocasiones es diafisiaria. Las zonas distales del fémur, proximal de la tibia y proximal del humero son las más encontradas y representan un 50 al 60 %.^6,7

La presencia de dolor y aumento de volumen constituyen los síntomas más encontrados. La presentación en forma de fractura patológica es muy rara en este tipo de tumor. Primeramente el dolor se presenta de forma intermitente pero gradualmente se convierte en severo y constante. Desde el punto de vista práctico es muy común que el paciente refiera un trauma previo sobre todo en aquellos tumores localizados alrededor de la rodilla.^2,8

Desde el punto de vista imagenológico en la radiografía convencional se observó lesión tumoral metafisiaria que se extendió a la epífisis y al canal medular. El efecto del tumor en el hueso puede ser osteolítico, blástico o más comúnmente mixto. Aunque se observan todas las reacciones periosticas la forma en triángulo de Codman es la más encontrada como en el paciente estudiado, el número de triángulos de Codman está directamente relacionado con el grado de malignidad. Desde el punto de vista gammagráfico se observa una gran acumulo de radiofármaco relacionado con la producción marcada de tejido osteoide, además la gammagrafía permite detectar las metástasis de salto descritas por Enneking9 en el sitio primario del tumor así como otras metástasis asintomáticas. La resonancia magnética nuclear es un medio diagnóstico muy útil en este tumor ya que permite delimitar la verdadera extensión en el canal medular, grado de penetración en el paquete neurovascular y otros tejidos blandos.^1,10

El osteosarcoma clásico desde el punto de vista histológico puede ser osteoblástico, condroblástico  y fibroblástico, el primero constituye el más frecuente y representa la mitad de los mismos.^1,2

Existen avances en el tratamiento de estos enfermos que antiguamente eran solamente tratados con cirugía y se obtenía un índice de supervivencia del 25 %. Estos resultados claramente sugieren la presencia de micrometastasis en el pulmón, imposibles de detectar al examen macroscópico, de allí la importancia de la quimioterapia para eliminar estas micrometastasis.^2,11

Todo paciente con el diagnóstico de osteosarcoma es generalmente sometido a un régimen de quimioterapia preoperatoria que tiene ventajas porque es precoz para las micrometastasis, disminuye los clones resistentes, reduce el volumen tumoral y aumenta la probabilidad de conservación del miembro afecto en caso de ser indicada una cirugía de salvamento, permite diseñar la endoprotesis, disminuye el spray tumoral transoperatorio y evaluar la sensibilidad del tratamiento.^2,3

El tratamiento quirúrgico es la piedra angular en los pacientes afectados por este tumor. De forma general el tumor debe ser extirpado a través de una zona de seguridad, que se describe por Enneking9como resección amplia, este proceder se logra mediante amputación, desarticulación o cirugía de salvamento.²

Con la introducción de la quimioterapia preoperatoria, la cirugía de salvamento es una variedad quirúrgica preferida por muchos cirujanos ortopédicos, aunque en la actualidad no se encuentra ninguna diferencia significativa en pacientes tratados por cirugía de salvamento y amputación con respecto al tiempo de supervivencia.^6,10

La cirugía de salvamento está contraindicada en los pacientes donde la afectación de las estructuras neurovasculares son mayores por el tumor, la realización de un bypass vascular no es factible, la fractura patológica con hematoma se extiende más allá de los bordes compartimentales, la realización inapropiada de biopsia o complicaciones debido a la misma, la infección severa del campo quirúrgico, en los pacientes esqueléticamente inmaduros con discrepancia de miembro predecible mayor de 8cm, en la participación extensiva de músculos y otros tejidos blandos y en la respuesta pobre a la quimioterapia preoperatoria. Además este proceder está asociado a otras técnicas quirúrgicas como uso de endoprotesis, artrodesis, alargamientos óseos, rotanioplastia entre otros procederes que dependen del grado de entrenamiento del grupo de cirujanos.^13-16

Existe una variedad de indicadores con respecto al pronóstico como el grado de necrosis tumoral después de la quimioterapia, el grado de invasión a las partes blandas, las determinaciones genéticas y muy actualmente un estudio realizado en el Instituto Rizzoli de Italia demuestra la diferencia significativa con respecto a la supervivencia relacionado con la determinación de la enzima lactato deshidrogenasa en el momento del diagnóstico del tumor, según sus resultados el 60 % de los enfermos que presentó esta enzima en niveles normales tuvieron un buen pronóstico, sin embargo en el grupo de pacientes con elevación de esta enzima sólo un 39.5 % mostró buen pronóstico, este estudio demuestra claramente la importancia de esta enzima como factor pronóstico.^1,17

Aproximadamente  un 15 % de los enfermos con osteosarcoma clásico se presentan con metástasis en el momento del diagnóstico con mayor prevalencia en el pulmón, muchas de las cuales son imposibles de  detectar al examen radiológico macroscópico del tórax, la presencia de las mismas ensombrece de forma  muy significativa  el pronóstico del enfermo.^2,17