Varón de 54 años con cáncer de prostata

Varón de 54 Años con Diagnóstico de Cáncer de Próstata Temprano.

Un hombre de 54 años fue visto en consulta en un centro multidisciplinario de cáncer genitourinario debido a un diagnóstico reciente de cáncer de próstata.

Aproximadamente 3 años antes, el nivel de antígeno prostático específico (PSA) obtenido durante un examen físico anual fue de 5,2 ng/ml. Un mes más tarde, se llevó a cabo una biopsia de próstata guiada por ultrasonografía transrectal; el examen patológico no mostró evidencias de carcinoma. Una repetición del nivel de PSA fué llevado a cabo en múltiples ocasiones (Tabla 1). Catorce meses antes de la consulta, el examen de una nueva biopsia de próstata guiada por ecografía no evidenció carcinoma.

Tabla 1. Niveles Séricos de PSA.

Seis semanas antes de la consulta, una repetición del nivel de PSA fue obtenido (Tabla 1) Cuatro días después de eso, el paciente vió a un urólogo.
El paciente no tenía síntomas urinarios. Tenía antecedentes de nefrolitiasis; una hernia inguinal había sido reparada quirúrgicamente, y un adenoma de colon había sido removido durante una colonoscopía de screening tres años y medio antes. Tenía disfunción eréctil desde los últimos dos años, que había mejorado con el uso de sildenafil. No había antecedentes familiares de cáncer genitourinario. El paciente trabajaba en una oficina, estaba casado y tenía dos hijos. No fumaba, tomaba cantidades moderadas de alcohol, y no tenía exposición ocupacional a químicos. Era alérgico a la penicilina. Su única medicación era citrato de sildenafil.
En el examen físico en el momento de la consulta, los signos vitales eran normales. El examen de cabeza, cuello, tórax, y abdomen no revelaron anormalidades. No había linfadenopatías inguinales ni hernias. Los genitales externos eran normales. No había inflamación testicular. En el examen rectal, el tono del esfínter era normal; no había hemorroides ni masas. La próstata era de aproximadamente 4 x 4,5 cm de tamaño y de consistencia normal, sin nódulos.
Dos semanas después de la consulta, se realizó otra biopsia guiada por ultrasonografía; el examen anatomopatológico de la muestra mostró adenocarcinoma, con un score de Gleason de 7 de 10, afectando las seis muestras tomadas del lóbulo izquierdo; las muestras tomadas del lóbulo derecho fueron negativas para cáncer. El cáncer era extenso y había invasión perineural. Una TAC tóraco-abdómino-pélvica y un scan con radionúclidos llevado a cabo 2 semanas después de la biopsia, no reveló metástasis.


Cómo debe ser manejado este paciente?

Discusión del manejo.

Dr. Donald S. Kaufman: Este hombre de 54 años tenía cáncer de próstata localizado, que fue detectado debido a un resultado de un test de PSA. La primera pregunta que debe hacerse el clínico es si este cáncer puede llevar a la muerte del paciente si no se trata. El amplio uso de el test de PSA desde 1980 resultó en una duplicación de la tasa de diagnóstico de cáncer de próstata y a la disminución a la mitad de la tasa de pacientes que se presentan con enfermedad metastásica. (1) La pregunta es si a este paciente se le diagnosticó cáncer de próstata en un estadio temprano y curable todavía, gracias a la solicitud por screening de un test de PSA, o si por culpa de la solicitud del PSA, a este paciente se le diagnosticó un cáncer que de otra manera nunca hubiese tenido manifestaciones clínicas.

Los resultados de la literatura son conflictivos. Un estudio caso-control reciente no encontró disminución de la mortalidad entre pacientes que se sometieron a testeo de PSA comparados con los pacientes control, (2) mientras que un estudio epidemiológico encontró tanto que las muertes por cáncer de próstata y los estadios avanzados de la enfermedad disminuyen en los países con altas tasas de screening de PSA. (3)
En cierto sentido, el pronóstico del cáncer de próstata refleja el equilibrio entre las características del tumor, y las expectativas de vida del paciente. Algunos observadores cuestionan el valor de la detección temprana o del tratamiento en hombres con expectativa de vida de menos de 10 años, o en pacientes con enfermedades coexistentes que tienen más de 75 años. No obstante, aproximadamente 75% de los pacientes mayores de 50 años en EE UU tienen al menos un test de PSA realizado. En un relevamiento, (4) 90% o más de los urólogos y oncólogos radioterapeutas, recomendaron tests de PSA de rutina para hombres de 50 a 75 años; 50% de los urólogos y 70% de los oncólogos radioterapeutas recomendaron seguir haciendo estos tests aún en pacientes de 77 a 79 años.
El pronóstico para este paciente está relacionado al estadio, volumen, y grado de cáncer, siendo el grado, el predictor dominante y un importante factor en determinar si necesita tratamiento. Dr Young, podemos reveer la biopsia?


Discusión Patológica.
Dr. Robert H. Young: Nosotros recibimos de biopsias standard del apex, de la porción medial, y de la base de los lóbulos derecho e izquierdo de la próstata. Aquellos del lado derecho, consistían en tejido prostático benigno. Cada una de las muestras del lado izquierdo, un total de 6 muestras, mostraron adenocarcinoma de próstata, afectando el 15 a 20% de cada muestra (Figura 1). El patrón predominante de adenocarcinoma era de típicos acinos pequeños (Gleason 3 de 5), pero un componente menor mostró fusión de los elementos epiteliales y un patrón infiltrativo irregular, considerado Gleason grado 4 de 5. El score de Gleason era de 7. Había invasión perineural.

Figura 1. Muestra Histológica de una Biopsia con Aguja de la Glándula Prostática (Hematoxilina-Eosina).
Esta muestra contiene adenocarcinoma, predominantemente caracterizado por pequeños acinos típicos de Gleason grado 3 de 5. Un componente menor (círculo) muestra fusión de los elementos epiteliales y un patrón de infiltración irregular, constituyendo un Gleason grado 4 de 5 para un score de 7 de 10.


Dr. Kaufman: El tumor del paciente, con un score de Gleason de 7, compromete extensamente el lado izquierdo de la glándula prostática, sin evidencias clínicas de diseminación metastásica. El manejo del caso dependerá del pronóstico si el cáncer no fuera tratado, y de los approaches terapéuticos disponibles. La primera pregunta es entonces, si el paciente necesita tratamiento.


Observación.
La observación (watchful waiting), es una opción de manejo para el cáncer de próstata localizado en algunos pacientes. Un estudio reciente (5) recomendó vigilancia activa para pacientes con cánceres localizados de un score de Gleason 6 o menos quienes tienen un nivel de PSA de menos de 10 ng/ml con un tiempo de duplicación de más de 3 años. En base a un estudio retrospectivo de hombres de entre 55 a 74 años con cáncer de próstata localizado quienes se sometieron a observación o a supresión androgénica, un estudio reciente (7) con un modelo ajustado para los efectos de screening de PSA, tiempo total de la enfermedad, expectativa de vida, y grado tumoral, predijo que 31% de los hombres entre 55 y 59 años, quienes tenían tumores con un score de Gleason de 7 morirían de cáncer 15 años después del diagnóstico, mientras que 17% morirían de otras causas, y 52% estarían todavía vivos. De acuerdo a este modelo, nuestro paciente de 54 años sin condiciones coexistentes clínicamente significativas se estimó que tenía una expectativa de vida de 10 años y aproximadamente 30% de riesgo de morir de cáncer de próstata dentro de 15 años; por lo tanto, un intento de curarlo parece apropiado.
Los métodos potencialmente curativos de tratamiento para cáncer de próstata clínicamente localizado son la cirugía y la radioterapia. Ambos métodos pueden curar el cáncer localizado de próstata, y los datos que proveen sustento para uno u otro procedimiento son limitados. En ausencia de ensayos randomizados que comparen las tasas de curas y las complicaciones del tratamiento con cada método, los pacientes generalmente eligen su preferencia o la de sus médicos. En una revisión (4) para pacientes tales como el de este caso, cuya expectativa de vida es más de 10 años, 67 a 98% de los onco radioterapeutas y urólogos estuvieron de acuerdo en tasas de sobrevida similares con ambos métodos. Setenta y dos por ciento de los onco-radioterapeutas dijeron que la prostatectomía y la radioterapia ofrecían chances equivalentes de cura, mientras que el 93% de los urólogos dijeron que la prostatectomía era una mejor opción que la radioterapia.


Selección de la Terapia Potencialmente Curativa.
El tema siguiente es discutir como sigue este caso. Son equivalentes las tasas de cura con radioterapia y cirugía? Hay alguna diferencia en la frecuencia de las complicaciones o la duración de la efectividad entre los dos tratamientos? Como debe ser elegido, o como debe aconsejarse en forma ideal? Debemos sugerir que el paciente elija? O los pacientes quieren saber nuestra recomendación?
Dado la complejidad de la decisión, nosotros invitamos al paciente a una reunión multidisciplinaria, con diferentes especialistas, onco-radioterapeutas, urólogos oncológicos y los invitamos a discutir el tema. Los Dres. McDougal y Zietman discutirán las ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico y de la radioterapia en este paciente.


Cirugía:
Dr. W. Scott McDougal: El cáncer fue detectado en una muestra de biopsia del lado izquierdo de la glándula solamente, y el paciente tenía antecedentes de dos biopsias previas que no mostraron cáncer. En base a este hallazgo, uno puede argumentar que este es un cáncer latente que improbablemente afecte su vida. Sin embargo, la estimación de, ya sea el grado como el volumen, pueden cambiar cuando la totalidad de la próstata es analizada. En una revisión no publicada de pacientes en este hospital, para pacientes que tuvieron una biopsia con un score de Gleason de 7, nosotros encontramos que el examen patológico de toda la glándula prostática, el score de Gleason fue menor en 15%, y mayor en 15% de las muestras. Más aún, en 60% de los casos en las que las muestras de biopsia eran positivas para cáncer en sólo un lado de la biopsia, el análisis patológico mostró cáncer en ambos lados.
Aunque los tumores agresivos tuvieron mayores scores de Gleason y mayores índices de proliferación que los menos agresivos en un estudio, ningún factor puede ser usado para determinar absolutamente si el tumor podría ser latente o agresivo. (8)
No obstante, en nuestro paciente, con un adenocarcinoma de la glándula prostática con un score de Gleason de 7 y un PSA sérico de 8,6 ng/ml y para quien nosotros no estamos seguros del volumen de la enfermedad, es más probable un tumor biológicamente agresivo que un tumor latente. Así, como la expectativa de vida de este paciente es de aproximadamente 30 años, es probable que si no es tratado, su enfermedad progresará, y se transformará en un problema clínico importante.
Independientemente del método elegido para tratar la enfermedad, dos complicaciones pueden alterar potencialmente la calidad de vida: la impotencia y la incontinencia. Para pacientes jóvenes, con enfermedad confinada a la próstata, la probabilidad de incontinencia después de una prostatectomía radical por un cirujano experimentado es relativamente pequeña. De acuerdo a nuestros propios datos, aún no publicados, al cabo de un año es de 2 a 4% cuando la enfermedad está confinada a la glándula prostática, y requerirán un apósito para la incontinencia de stress, comparados con 6 a 8% de aquellos en los que se requiere una amplia escisión quirúrgica.
El riesgo de impotencia después de la prostatectomía radical depende tanto de la edad como de la potencia previa. Si los haces neurovasculares pueden ser respetados, en pacientes de menos de 60 años de edad, y quienes tienen una buena función eréctil preoperatoria, hay un 70 a 80% de chance de recuperar la función eréctil dentro del año o más, después de la cirugía. En el restante 20 a 30% de los casos, los inhibidores de la fosfodiesterasa tales como el citrato de sildenafil, hidrocloruro de vardenafil, o tadalafilo, serán necesarios para la recuperación de la función eréctil, con resultados variables. Si un ramo neurovascular es removido, hay 50% de probabilidad de mantenimiento de la potencia, y si ambos ramos son removidos, la probabilidad disminuye a sólo 10 a 15%. Como es imposible saber antes de la cirugía si los ramos neurovasculares pueden ser respetados, es de buena práctica hablar con los pacientes para prepararlos a tomar la decisión, explicándoles que hay una chance de 50% de mantener la potencia. En nuestro paciente, quien tenía una marcada disfunción eréctil previa, es probable que su potencia no se vea alterada por la cirugía.
Yo estoy a favor de la extirpación quirúrgica con linfadenectomía pélvica bilateral como terapia primaria en este paciente con una larga expectativa de vida. Es la opción que más probabilidad tiene de ser curativa y no dejará tejido prostático residual sobre el cual pueda desarrollar cáncer de próstata. Los datos que sostienen los resultados a largo plazo de la cirugía abarcan más de 15 a 20 años, aunque para otras formas de terapia sólo se dispone de datos de tiempo menores. (9)
La evidencia definitiva de la extensión y el grado de enfermedad y la presencia o ausencia de compromiso de ganglios linfáticos puede ser sólo determinado en el examen histopatológico de la pieza quirúrgica, que es extremadamente útil en determinar el pronóstico. La cirugía no está asociada con complicaciones tardías que sí tiene la radioterapia, tales como una segunda enfermedad neoplásica, cistitis por radiación, proctitis por radiación, que a veces requieren intervención quirúrgica.


Radioterapia.
Dr. Anthony L. Zietman: Es la radioterapia una alternativa apropiada a la prostatectomía radical en este paciente? La respuesta depende de la calidad de la evidencia de que la radiación controla el cáncer de próstata localizado, si ese control es durable, y si la frecuencia de complicaciones es tolerable. Un reciente análisis de casi 5000 pacientes con estadios T1 o T2 de cáncer, tratados por medio de radioterapia de haz externo (external-beam radiation), mostró que aproximadamente 50% de los pacientes estaban libres de aumentos de PSA (un signo de fallo del tratamiento) a los 8 años. (10) Una serie de este hospital (11) incluyó 200 pacientes tratados en 1991 y 1992, con un seguimiento de casi 10 años y documentación de todas las causas de muerte. Un paciente tal como el nuestro, tratado con las técnicas de radiación de una década atrás, tendría una chance de 45% de permanecer libre de ascensos de PSA a los 10 años.
Las técnicas de radiación han mejorado en la última década. Un reciente estudio randomizado mostró que la mayor dosis de radiación que se puede administrar con seguridad, tendrán a la mayoría de los pacientes libres de aumentos de niveles de PSA a los 5 años, que aquellos pacientes tratados una década atrás. (12) Los pacientes sin evidencias bioquímicas de recurrencia a los 5 años, hoy puede asegurárseles que estarán libres de enfermedad evidente a los 15 años.
Las altas dosis de radiacion actualmente en uso requieren una mejor concentración del blanco de la misma, sobre la glándula prostática con radiación tridimensional, radiación de intensidad modulada, o un haz de protones (proton-beam radiation), para evitar afectar órganos vecinos como el recto y la vejiga. La implantación de de material radiactivo en el órgano (braquiterapia) puede también ablacionar un tumor, con baja dosis de radiación a órganos vecinos. En un reciente análisis de 2700 pacientes tratados antes de 1999, la mayoría de los hombres con riesgo intermedio de enfermedad, tal como nuestro paciente, estuvieron libres de enfermedad a los 8 a 10 años. Noventa por ciento de esos hombres tuvieron un nivel de PSA de 0,2 ng/ml o menos, que es menor que los vistos después de la radioterapia de haz externo, lo que implica que la braquiterapia ablaciona el tejido prostático más efectivamente. En un estudio que comparó radioterapia de haz externo con la braquiterapia no hubo diferencias en relación a control del cáncer. (14)
Si la radioterapia de haz externo y la braquiterapia son similarmente efectivas, cómo elegir entre una u otra? Nosotros primero averiguamos la extensión del cáncer; si es probable que tenga extensión extracapsular, nosotros nos inclinamos a favor de la radioterapia de haz externo, que provee mejor cobertura para los tejidos alrededor de la glándula que la braquiterapia. Después, buscamos factores urológicos; los pacientes con disfunción miccional, con grandes lóbulos medios intravesicales, o resecciones transuretrales de próstata previas, tienen un menor riesgo de retención urinaria o disfunción vesical con radioterapia de haz externo que con la braquiterapia. Finalmente, los pacientes con pequeños cánceres en próstatas pequeñas y sin síntomas miccionales pueden preferir la conveniencia de la braquiterapia.
Cuales son las deventajas de la terapia de radiación para nuestro paciente? Datos prospectivos de calidad de vida de los pacientes tratados con braquiterapia, radioterapia de haz externo, o prostatectomía radical (15) han demostrado que los tres tratamientos afectan la función eréctil. Después de la prostatectomía, los pacientes pueden recuperar lentamente la función eréctil, mientras que después de la radioterapia, la función eréctil se va perdiendo lentamente con el tiempo; a los tres años habría poca diferencia entre los efectos de la cirugía y aquellos de la radioterapia para el paciente. La braquiterapia puede ofrecer una pequeña ventaja en el mantenimiento de la potencia. Aunque la función urinaria parece empeorar después de la prostatectomía radical o de la braquiterapia, la radioterapia de haz externo afecta adversamente la función renal.
Como puntualizó el Dr. Kaufman, no hay datos de ensayos randomizados que indiquen si la cirugía o la radioterapia son mejores tratamientos, y si tratar a los pacientes es superior a no tratarlos y sólo observarlos en el manejo del cáncer de próstata localizado a la próstata. Un ensayo randomizado para contestar esta pregunta, y también para saber si testear PSA como screening mejora la sobrevida, está actualmente llevándose a cabo en el Reino Unido. Los resultados de este ensayo harán que sea más fácil recomendar conductas a pacientes tales como el que nos ocupa.
En resumen, aunque la cirugía es una excelente opción para este paciente, yo creo que la opción de radioterapia es una alternativa razonable. Yo creo que hay un riesgo sustancial de invasión extracapsular en este paciente, dado que su cáncer, con un score de Gleason de 7 y una fuerte infiltración de un lado de su glándula; Yo recomendaría radioterapia de haz externo.


Dr. Kaufman: En este caso, una sesión multidisciplianria que incluyó al paciente, un médico oncólogo, un urólogo, y un onco-radioterapeuta que discutieron todos los aspectos mencionados en una reunión de 1 hora, después de la cual al paciente se le dijo que las dos mejores opciones eran la prostatectomía radical y el tratamiento con radioterapia, y el onco-radioterapeuta recomendó el tratamiento con radioterapia de haz externo. Los médicos contestaron todas las preguntas del paciente en la medida que fue posible, después de lo cual, el paciente se decidió por la cirugía; en particular, el paciente quiso más información acerca de los hallazgos anatomopatológicos de la biopsia. Su preferencia personal fue influenciada por nuestra recomendación de cirugía como tratamiento de elección.
Dr. Tabatabaei, usted fue el cirujano que operó a este paciente. Podría comentarnos la cirugía que llevó a cabo?


Dr. Shahin Tabatabaei (Urología): Cuando el paciente se decidió por la opción quirúrgica, yo pasé otra hora con él y su esposa, discutiendo los diferentes approaches quirúrgicos disponibles, incluyendo la prostatectomía radical, la prostatectomía radical por laparoscopía, y la prostatectomía radical asistida robóticamente. Nosotros discutimos las ventajas y desventajas de cada uno de esos approaches. Nuestra conclusión fue que todos ellos tenían similares resultados en manos de un cirujano con experiencia. El paciente estuvo particularmente interesado en la prostatectomía radical laparoscópica, y yo llevé a cabo esa operación, con biopsia de los ganglios linfáticos. El paciente fue enviado a su domicilio 1 día después de la cirugía.


Dr. Nancy Lee Harris (Patología): Pudo usted determinar la extensión de la enfermedad por laparoscopía? Pudo respetar los nervios?


Dr. Tabatabaei: Nosotros fuimos capaces de evaluar la macroscopía de la próstata a través de la laparoscopía. No había signos de extensión extracapsular. Ambos ramos neurovasculares fueron bien visualizados, y se los pudo preservar. No vimos ningún ganglio anormal.


Dr. Young: Había un carcinoma extenso en el lado izquierdo, donde se detectó el cáncer por biopsia, pero había poco en el lado derecho. El grado de Gleason de la mayor parte del tumor era de 3, pero había focos de tumor de grado 4, como en la biopsia; algunos de los componentes de grado 4 se asociaron con abundante producción de mucina (Figura 2), como se ve ocasionalmente. (16,17) Había invasión perineural. No había diseminación evidente más allá de la glándula prostática, y todos los márgenes, vesículas seminales, y ganglios linfáticos, fueron negativos para cáncer.

Figura 2. Tejido de Prostatectomía. (Hematoxilina-Eosina).
Hay un adenocarcinoma caracterizado por glándulas separadas (Gleason 3) con fusión de glándulas focales (Gleason grado 4) (flechas). Hay prominente producción de mucina, principalmente luminal, en la misma área. La invasión perineural está presente (figura inserta)




Dr. Tabatabaei: Un año después de la prostatectomía, el paciente no tenía incontinencia. Continúa teniendo disfunción eréctil, la cual no empeoró después de la operación, y es capaz de mantener una relación con una adecuada erección cuando usa tadalafil. Su PSA más reciente fue menor de 0,1 ng/ml, el cual es normal después de una prostatectomía.


Diagnóstico Anatómico.
Adenocarcinoma de próstata, score Gleason 7 de 10 (predominantemente grado 3), confinado a la glándula.




Traducción de:
Case 18-2007 — A 54-Year-Old Man with Early-Stage Prostate Cancer
Donald S. Kaufman, M.D., W. Scott McDougal, M.D., Anthony L. Zietman, M.D., and Robert H. Young, M.D.
Volume 356:2515-2520 June 14, 2007 Number 24
CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL
The New England of Medicine.
Fuente
From the Departments of Hematology–Oncology (D.S.K.), Urology (W.S.M.), Radiation Oncology (A.L.Z.), and Pathology (R.H.Y.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Medicine (D.S.K.), Urology (W.S.M.), Radiation Oncology (A.L.Z.), and Pathology (R.H.Y.), Harvard Medical School.


Conclusiones del Caso.
Después de esta excelente discusión sobre la conducta frente al diagnóstico de cáncer temprano de próstata (CTP), creo que a los clínicos nos queda la sensación de que hay muchos aspectos del problema, sobre todo en lo que hace al screening diagnóstico y a la conducta terapéutica una vez realizado el diagnóstico, que todavía no tienen una respuesta clara. Es este un tema en que las actitudes más adecuadas frente a los múltiples interrogantes, surgirán lentamente en el transcurso de los años, a medida que los grandes estudios epidemiológicos, de cohortes, y sobre todo, metaanálisis, todos ellos en curso, vayan arrojando sus resultados.
Frente a esta incertidumbre, los médicos clínicos, que tenemos a cargo pacientes, debemos tomar decisiones hoy.
Ante la complejidad y la inabarcabilidad del tema, nos interesa en este apartado tocar sólo dos puntos, que son de manejo diario para el clínico, y que son el screening para cáncer de próstata, especialmente la solicitud y la interpretación de los resultados del PSA, y la interpretación del score de Gleason, los cuales no fueron desarrollados en la discusión previa, mencionando además algunos aspectos del examen digital de la próstata, así como de la ecografía transrectal.


SCREENING PARA CÁNCER DE PRÓSTATA.
Estadísticas Americanas arrojan que el riesgo de padecer cáncer de próstata (CP) es de 16% a lo largo de toda la vida, pero que el riesgo de morir por CP es de sólo 2,9%. Esto significa que la mayoría de los CP no serán nunca evidentes clínicamente, como lo demuestran resultados de autopsias donde se demuestra CP en 1/3 de pacientes de menos de 80 años, y en 2/3 en pacientes mayores de esa edad. En otras palabras, el CP crece tan lentamente, que la mayoría de los hombres mueren antes de otras causas.
Ahora bien, CP es un término demasiado amplio, y debemos prepararnos para detectar aquellos pacientes que albergan un CP que si no se trata será su causa de muerte.
En otras palabras, un programa de screening está dirigido a detectar aquellos pacientes asintomáticos con tumores agresivos localizados, con el fin de mejorar su morbilidad (obstrucción urinaria y dolorosas metástasis), así como su mortalidad.
El advenimiento del PSA, revolucionó el screening de CP desde comienzos de la década de 1990. Su determinación llevó a un dramático aumento de la detección de CP con un pico en 1992. Sin embargo, la implementación del PSA para screening de CP ha sido controversial dado que no demostró disminución sustancial de la sobrevida por esta patología en términos de población. El European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), reportó un pequeño beneficio en términos absolutos de sobrevida después de 9 años de seguimiento, pero de acuerdo a este estudio, es necesario diagnosticar 48 pacientes para evitar una muerte por CP. Un estudio en gran escala en los Estados Unidos, el Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, presentó sus resultados junto al estudio Europeo, y los mismos arrojaron que no había beneficios de screening con examen digital y PSA anuales después de 7 años de seguimiento.


PSA(PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN).
El PSA es una glicoproteína producida por las células epiteliales de la próstata. Se estima que la elevación del PSA puede preceder en 5 a 10 años o aún más, a la aparición de la enfermedad clínica. Sin embargo, el PSA, lamentablemente no es específico de cáncer sino que puede aumentar en muy diversas situaciones como: hiperplasia prostática benigna, prostatitis aguda, cistoscopía, resección transuretral de próstata, retención urinaria, eyaculación, examen digital de la próstata, trauma perineal, e infarto prostático.
El PSA tiene una vida media de 2,2 días, por lo tanto, las condiciones benignas que lo aumentan, regresarán a los valores basales de PSA en un tiempo variable. Por ejemplo el examen digital de la próstata tiene un mínimo efecto en el aumento de los niveles de PSA, pudiendo elevarse sólo 0,26 a 0,4 ng/ml, y por lo tanto no hay problema en realizar un dosaje inmediatamente después el examen digital.
La eyaculación puede elevar 0,8 ng/ml regresando al basal a las 48 hs.
La prostatitis bacteriana puede elevar los niveles de PSA, volviendo a los valores previos seis a ocho semanas después de que los síntomas se resuelven. Muchas veces la prostatitis no es sospechada clínicamente y es un hallazgo de la biopsia.
La biopsia de próstata puede elevar el PSA en promedio 7,9 ng/ml dentro de las 4 a 24 hs del procedimiento, y permanece elevado durante dos a cuatro semanas, de manera similar a la resección prostática transuretral que eleva un promedio de 5,9 ng/ml por tres semanas. Por lo tanto, es de buena práctica esperar al menos seis semanas para realizar un dosaje de PSA después de cualquiera de estos procedimientos.
La retención urinaria aguda puede elevar el PSA, resolviéndose dos días después de la desobstrucción. No llevar a cabo dosajes de PSA por lo tanto, dos semanas después de una retención urinaria aguda.
Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa finasteride y dutasteride disminuyen los niveles de PSA al 50% después de seis meses de uso, por lo que algunos urólogos multiplican por 2 los resultados de PSA obtenidos de pacientes bajo estos tratamientos.


Sensibilidad y Especificidad de los Niveles de PSA.
El valor de corte tradicional ha sido de 4.0 ng/ml. En este nivel, la sensibilidad del PSA se estima en 70 a 80%, mientras que la especificidad es de alrededor de 60 a 70%. El PSA tiene una pobre capacidad de discriminación entre cáncer e hipertrofia prostática benigna, pero aún así, en grandes estudios se vio que un nivel de 4.0 ng/ml detectó el 73% de los cánceres dentro de los cuatro años, y el 87% de los cánceres agresivos (estadios avanzados y/o score de Gleason de 7 o más).


Valor Predictivo Positivo (VPP).
El VPP es la proporción de pacientes con PSA elevado que tienen cáncer. El VPP de un PSA de más de 4.0 ng/ml es de 30%, lo cual significa que menos de un tercio de los pacientes con PSA de 4.0 ng/ml tendrán cáncer en la biopsia. Este VPP está discriminado en 25% en niveles de 4.0 a 10.0 ng/ml y de 42 a 64% con niveles de PSA de más de 10 ng/ml.
Sin embargo, casi el 75% de los cánceres detectados en la llamada “zona gris” (valores de PSA entre 4.0 y 10.0 ng/ml están confinados al órgano y son potencialmente curables. Por encima de 10.0 ng/ml de PSA, la proporción de cánceres confinados al órgano cae a menos del 50%. Por lo tanto, diagnosticar cánceres curables en hombres, con PSA de menos de 10.0 ng/ml es todo un desafío debido a la alta tasa de falsos positivos, lo cual lleva a muchas biopsias innecesarias.


Efectos de Disminuir el Punto de Corte del PSA.
Algunos investigadores han sugerido usar un punto de corte menor de 4.0 ng/ml de PSA debido a algunos pacientes con menos de esos niveles tienen cáncer de próstata. Se vio que con concentraciones de PSA entre 2.1 y 4.0 ng/ml, 24.7% tenían cáncer de próstata, y 5.2% tenían cáncer de próstata con score de Gleason de 7 o mayor.
Estas observaciones indican que no hay un punto de corte claro entre niveles “normales” y “anormales” de PSA, y que no hay un punto de corte óptimo que pueda adoptarse como mejor combinación de sensibilidad y especificidad. Bajar el punto de corte, lógicamente aumenta la sensibilidad, pero a costa de disminuir especificidad y realizar así una cantidad de biopsias innecesarias.
Hay además, evidencias de que diagnosticar cáncer de próstata con niveles bajos de PSA, no afecta los resultados, lo que sugiere que diagnosticar cáncer de próstata a niveles menores es innecesario.
Por último, digamos que la mayoría de las elevaciones de PSA por debajo de 7 ng/ml son por hipertrofia prostática benigna.
Todavía no disponemos entonces, de un mejor marcador que identifique los estadios tempranos de cánceres agresivos.


Tendencia Secular en la Utilidad de la medida del PSA.
Un estudio Norteamericano realizado entre 1983 hasta 1988 mostró correlación entre niveles séricos de PSA y cáncer de próstata. El mismo estudio en otro intervalo, entre 1998 y 2003 se correlacionó con el peso de la próstata (en relación a hipertrofia prostática benigna). Los autores concluyeron que en la era de intenso screening, el PSA dejó de ser un marcador útil de CP.


Mejorando la Precisión del PSA.
Numerosas estrategias se han propuesto para mejorar la performance diagnóstica del PSA cuando los niveles son menores de 10.0 ng/ml. Esas estrategias incluyen la medida de la velocidad del PSA (cambios del PSA en el tiempo), densidad del PSA (PSA por unidad de volumen de próstata), PSA libre, PSA complejado, y el uso de rangos de PSA por edad y raza. En general se sugiere no utilizar estas estrategias para decidir si realizar o no biopsia de próstata.


Velocidad de PSA.
Los aumentos del PSA son mayores en CP que en sanos. El Baltimore Longitudinal Study of Aging (BLSA) mostró que una velocidad de PSA de más de 0,75 ng/ml/año tenía un riesgo aumentado de CP. Sin embargo, datos de estudios más nuevos no validaron esta apreciación.


Densidad del PSA.
La densidad de PSA ajusta los valores de PSA por volumen de tejido prostático. Sin embargo, la densidad del PSA requiere ecografía transrectal o RMN de próstata para medir el tamaño de la próstata, lo que limita su utilidad en atención primaria. Además la estimación del volumen prostático es dificultosa.
Los valores de corte recomendados de 0,15 ng/ml/cm3 (valor recomendado habitualmente) deja fuera de la posibilidad de diagnosticar al 50% de los pacientes con CP. Ajustar los niveles de corte podría mejorar la sensibilidad del test.


PSA libre.
La observación de que el PSA existe en forma libre así como unido a macromoléculas, ha sido utilizado para mejorar la especificidad de los tests. La relación PSA libre/PSA total está reducida en el CP. Sin embargo, los valores de corte no han sido establecidos aún, y esta determinación no se utiliza todavía como screening.


PSA complexed (PSA complejado) (cPSA).
Pareciera ser más específico que el PSA total, aunque todavía no se ha determinado el beneficio de su determinación rutinaria.


Rangos de Referencia según la Edad.
Los niveles de PSA aumentan con la edad debido a la mayor prevalencia de la hiperplasia benigna de la próstata (HPB). Los valores standard propuestos que pueden ser útiles al momento de indicar biopsia son como sigue:


• 40 a 49 años: 0 a 2.5 ng/ml.
• 50 a 59 años: 0 a 3.5 ng/ml.
• 60 a 69 años: 0 a 4.5 ng/ml.
• 70 a 79 años: 0 a 6.5 ng/ml.


CONCLUSIONES:
No hay un consenso definitivo aún en cuanto al uso de la determinación de ninguna de los PSA modificados mencionados arriba, y ninguno de ellos ha servido para reducir el número de biopsias innecesarias o mejorar el perfil de sensibilidad/especificidad. EL DATO MÁS ACEPTADO ES EL NIVEL DE CORTE DE 4.0 NG/ML, ya que es el único dato que da el mejor perfil de contrapesar la posibilidad de pasar por alto cánceres en estadios curables y evitar, tanto la detección de enfermedad clínicamente no significativa como de someter a los pacientes a biopsias innecesarias. Existen en curso varios estudios que buscan identificar nuevos marcadores que brinden mayor precisión diagnóstica, particularmente para tumores agresivos.


Examen Digital Rectal (EDR).
El examen digital rectal (EDR) ha sido usado desde antaño en el diagnóstico de CP. Los hallazgos anormales del examen incluyen: nódulos, asimetrías, o induración. El EDR puede detectar tumores de las regiones posterior y laterales de la próstata, por lo tanto una limitación importante a este procedimiento es que sólo el 85% de los cánceres asientan en dicha localización, y que el estadio T1 es no palpable por definición.
La mayoría de los cánceres diagnosticados por EDR solamente son clínica o anatomopatológicamente avanzados. Por lo tanto, el EDR debe ser usado en combinación con PSA. El EDR es llevado a cabo por el urólogo, y se ha visto en la mayoría de los estudios, una baja correlación entre observadores. No hay datos de estudios realizados por médicos de atención primaria.
Aproximadamente 2 a 3% de los hombres de 50 o más años quienes se someten a EDR tienen induración, marcada asimetría, o nodularidad de la próstata.
Un metaanálisis demostró que la sensibilidad del EDR para detección de CP fue de 59% y la especificidad de 94%.
El valor predictivo positivo (VPP) de un examen anormal de EDR varía de 5 a 30%.


Combinación del EDR y el PSA.
El PSA y el EDR son complementarios y su combinación aumenta la tasa de detección de cáncer. Como ejemplo, algunos investigadores reportaron un VPP de 10% por EDR cuando el PSA era normal. Sin embargo, el VPP fue de 24% para un PSA elevado y EDR normal. Los pacientes con EDR anormal, raramente tendrán cáncer si el PSA es menor a 1.0 ng/ml, que si la concentración es entre 3.0 y 4.0 ng/ml.


Ecografía Transrectal.
Es un procedimiento que no requiere sedación ni analgesia y es relativamente bien tolerado por la mayoría de los hombres.
No se recomienda como método de screening para CP por su baja sensibilidad y su bajo VPP. Como ejemplo, casi 40% de los CP no fueron detectados por la ecografía transrectal. Por lo tanto, no se utiliza como herramienta de screening en atención primaria. La indicación primaria es para guiar la biopsia de próstata.


CONCLUSIONES SOBRE EL SCREENING PARA CÁNCER DE PRÓSTATA.
Aunque el screening para cáncer de próstata con PSA puede reducir la mortalidad, el riesgo absoluto de la reducción es muy pequeño. Existe una gran incertidumbre actualmente en cuanto a si los beneficios del screening sobrepasan los riesgos potenciales a la calidad de vida, incluyendo los riesgos sustanciales del sobrediagnóstico y las complicaciones del tratamiento. Los pacientes que están dispuestos a aceptar el riesgo sustancial de la morbilidad asociada al tratamiento, a cambio de una pequeña reducción en la mortalidad pueden razonablemente elegir el screening. Hay un grupo de pacientes, con antecedentes familiares de CP en familiares en primer grado antes de los 65 años, los pacientes de raza negra, y los portadores de la mutación BRCA1 o BRCA2, que indudablemente se benefician francamente con el screening, debiendo comenzar antes de la edad de 50 años (se sugiere entre 40 a 45 años).
Es importante hacer conocer entonces a nuestros pacientes, las controversias sobre el tema, antes de solicitar un screenig compulsivo. En ese sentido el American College of Physicians (ACP) y la American Cancer Society (ACS) proveen una serie de puntos a considerar a la hora de aconsejar al paciente, y que ayudan en la toma de decisiones:


• El CP es un importante problema de salud, es uno de los cánceres más frecuentemente diagnosticados en la población y uno de los líderes como causa de muerte en hombres.


• Los pacientes deben involucrarse en la toma de decisiones en cuanto a ser sometidos o no a screening.


• El screening para CP puede reducir la chance de morir de CP. Sin embargo, la evidencia no es firme, y el beneficio absoluto es pequeño.


• El screening para CP se asocia a riesgo sustancial de ser diagnosticado de CP. Muchos CP detectados por screening son considerados “sobrediagnóstico”, lo cual significa que nunca van a causar problemas durante la vida.


• Para determinar si es cáncer lo que está causando un resultado anormal del test de PSA, puede ser necesario someterse a biopsia de próstata. Sin embargo, un PSA y un examen digital rectal pueden tener resultados tanto falsos positivos como falsos negativos, y las biopsias de próstata pueden fallar en localizar el cáncer.


• El test de PSA con o sin EDR puede diagnosticar cáncer en un estadio más temprano que cuando el cáncer ha dado ya síntomas por si mismo.


• Para que el diagnóstico de cáncer de próstata precoz sea útil o beneficioso, es necesario acompañarlo de una terapia siempre agresiva.


• La cirugía y la radioterapia son los tratamientos comúnmente ofrecidos en un intento de curar el cáncer de próstata; sin embargo, estos tratamientos no son inocuos, pudiendo producir problemas urinarios (incontinencia, dolor polaquiuria etc), intestinales, y disfunción sexual.


• No hay actualmente tests que determinen qué pacientes, con diagnóstico de cáncer en el screening, son los que más probablemente se beneficiarán de tratamientos agresivos (es decir los pacientes que tienen cánceres que los llevarán en un futuro a problemas por el cáncer en si mismo).


• Una estrategia de vigilancia activa, puede ser apropiada para hombres que están en bajo riesgo de complicaciones por CP. Esto significa no tratar inmediatamente un cáncer, sino hacer un seguimiento con PSA, EDR, y repetir biopsias para determinar si está indicado un tratamiento agresivo debido a la progresión de su cáncer.


Muchas veces los clínicos no podemos evacuar todas las dudas de los pacientes, y existen algunos enlaces de la American Cancer Society (ACS), dirigidos a la información para el público general que pueden ayudar en la toma de decisiones. Algunos de estos enlaces son:


"Should I be tested for prostate cancer?"
www.cancer.org/prostatemd American Cancer Society.


"Prostate cancer screening: A decision guide"
www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prosguide.pdf Centers for Disease Control and Prevention


"Prostate cancer screening: A decision guide for African Americans" www.ustoo.org/PDFs/CDC_PCa_Screen_Guide_AA.pdf Centers for Disease Control and Prevention


"La Deteccion del Cancer de Prostata: Una guia para Hispanos en los Estados Unidos" www.cdc.gov/cancer/prostate/pdf/prostate_cancer_spanish.pdf Centers for Disease Control and Prevention


"Is a PSA test right for you?"
www.healthdialog.com Foundation for Informed Medical Decision Making


"Prostate cancer screening: Should you get a PSA test?"
 www.mayoclinic.com/health/prostate-cancer/HQ01273 the Mayo Clinic

Una estaca cuadrada en un agujero redondo...

Una estaca cuadrada en un agujero redondo...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicinaUna mujer de 51 años había tenido visión borrosa, poliuria, y anorexia durante aproximadamente 6 semanas. Había perdido 9 kg de peso en los últimos 3 meses sin habérselo propuesto. Otros síntomas incluían flujo vaginal e irritación de encías. Su médico le diagnosticó diabetes mellitus (en base a una glucemia realizada al azar de 317 mg/dl) y vaginitis candidiásica. Otros estudios de laboratorio hechos en ese momento mostraron hematocrito de 41%, con un volumen corpuscular medio de 74 fl.

Impresiona como un cuadro de diabetes mellitus, aunque existen algunos hallazgos atípicos. Primero, aunque el paciente tiene poliuria y pérdida de peso, dos de los síntomas clásicos de diabetes, ella también tiene anorexia, lo cual es inusual en pacientes recientemente diagnosticados. Los síntomas visuales, ciertamente pueden resultar de los cambios osmóticos en el cristalino y se ven cuando la glucemia presenta comportamiento errático. La vaginitis es una infección que está fuertemente asociada con la hiperglucemia. El significado clínico de la irritación de las encías no está claro.
La glucemia elevada es probablemente debida a diabetes mellitus, pero puede haber otras causas de hiperglucemia, que en ese caso se llamarían diabetes secundaria, como enfermedad o síndrome de Cushing, enfermedad pancreática, feocromocitoma y un número grande de drogas. La microcitosis en una paciente de 51 años es probablemente causada por deficiencia de hierro. Sin embargo, un hematocrito de 41% es alto en presencia de deficiencia de hierro. Quizás el hematocrito representa depleción de volumen debido a glucosuria. En cualquier caso, el diagnóstico de deficiencia de hierro debe ser confirmado, ya que otras condiciones estan asociadas con un volumen corpuscular medio bajo, incluyendo talasemia, anemia de los trastornos crónicos, e intoxicación por plomo.La paciente había tenido su última menstruación 2 meses antes. La concentración de ferritina sérica era de 247 ng/ml. Ella fue tratada con metformina y una crema anti fúngica vaginal. Ella se monitoreaba la glucemia frecuentemente, y los valores se normalizaron. Su visión borrosa y poliuria se resolvieron, así como el flujo vaginal y la irritación gingival. Sin embargo, la anorexia y la pérdida de peso continuaron. Ella notó fiebre vespertina, fatiga extrema y tos. Fue vista dos meses después de su presentación inicial por otro médico, quien auscultó un soplo cardiaco no detectado previamente a la auscultación. El mismo era holosistólico de una intensidad 3/6 auscultado a lo largo del borde esternal izquierdo, aumentando con la inspiración. Ella se sentía bien, por lo que se diagnosticó un síndrome viral. Dos muestras de hemocultivos fueron obtenidas y la paciente fue enviada a su casa.

Lo que inicialmente parecía un cuadro claro de diabetes mellitus de comienzo en el adulto, es ahora menos cierto. El diagnóstico de deficiencia de hierro es virtualmente descartado por la concentración de ferritina normal. Lo que persiste es la pérdida de peso. En la diabetes mellitus, el peso se recupera lentamente una vez que se comienza el tratamiento. Existe también el hallazgo de un “nuevo” soplo cardiaco, aunque tal hallazgo debe ser interpretado con cautela. Si el soplo es nuevo, yo pensaría en la posibilidad de endocarditis, a la espera de nueva información. Un soplo que aumenta con la inspiración probablemente represente una insuficiencia tricuspídea. La posibilidad de tuberculosis debe ser considerada en una paciente con pérdida de peso, tos y fiebre. Una Rx de tórax sería apropiada. La presencia de enfermedad periodóntica de cualquier clase con la aparición de un soplo hace pensar siempre en endocarditis.La paciente tenía un quiste de ovario y estaba apendicectomizada desde su juventud. Ella había tenido asma en la niñez. Su única medicación era metformina. Vivía con su marido y una hermana, y trabajaba como analista de sistemas de computadoras. No había estado expuesta a tuberculosis, no usaba drogas ilícitas, y no tenía factores de riesgo para HIV. Después de fumar durante 30 años, había abandonado el hábito 5 años antes. No había historia familiar de diabetes. Uno de los dos hemocultivos fue positivo para cocos grampositivos en racimos (no se había todavía determinado si era coagulasa positivo o negativo). La paciente vino con ese resultado al departamento de emergencia para evaluación. En ese momento había perdido un total de 13,6 kg de peso.

Es sorprendente la pérdida de peso involuntaria que ocurre en un corto período de tiempo. No se todavía que importancia puede tener el hemocultivo positivo. Yo dudo que la paciente tenga endocarditis, pero su médico está en una situación incómoda debido a que debe descartar esa posibilidad. En este punto el examen físico es de gran valor y debe documentarse la temperatura así como el comportamiento del soplo, si este presenta variaciones, petequias, hemorragias en astilla u organomegalia.Después de arribar al departamento de emergencias la paciente dijo sentirse mejor que el último mes, aunque todavía tenía fiebre nocturna y ocasionales episodios de tos. No tenía fotofobia, cefalea, ortopnea, síncope, dolor torácico, o rash. En el examen impresionaba en buen estado general, la temperatura oral era de 38ºC, una frecuencia cardiaca de 95 por minuto y una TA de 117/60 Hg y una frecuencia respiratoria de 12. Fondo de ojo normal, el soplo previamente descripto se auscultaba sin cambios, el examen respiratorio no mostraba anormalidades, y el hígado era levemente pulsátil pero no estaba agrandado. No había signos periféricos de endocarditis.

En este punto, otras condiciones cardiacas me vienen a la mente. En particular, yo consideraríaun defecto del cierre septal ventricular, el defecto del cierre del tabique septal no está asociado a aumento de la incidencia de endocarditis. Sin embargo, el defecto septal ventricular raramente escapa al diagnóstico hasta la sexta década de la vida.
Que hacer ahora? Yo obtendría mas muestras de hemocultivos además de nuevos análisis completos de sangre. Una Rx de tórax sería útil para determinar si hay tuberculosis. Aunque dudo que esta paciente tenga endocarditis, un ECG y un ecocardiograma son necesarios ya que la endocarditis debe considerarse hasta demostrar lo contrario.El recuento de blancos fue de 7600/mm3 (70% neutrófilos, 20% linfocitos, 10% monocitos) El hematocrito 36%, volumen corpuscular medio 69 fl. El recuento de plaquetas fue de 487.000/mm3, con una VSG de 80 mm/hora. Otros resultados incluían glucemia 181 mg/dl y una albúmina de 2,7 g/dl. Los electrolitos, creatinina y urea fueron normales. Los análisis de orina fueron negativos para leucocitos pero había ocasionales células blancas en campo de gran aumento. Un ECG de 12 derivaciones reveló bloqueo de rama izquierda. Una Rx de tórax (Figura 1) mostró una silueta cardiaca levemente agrandada y múltiples nódulos pulmonares bien circunscriptos de entre 0,5 y 2 cm de tamaño que afectaban los campos inferiores y superiores de ambos pulmones. No había electrocardiogramas previos.

Cual es el diagnóstico?
La paciente tiene anemia microcítica, trombocitosis, una eritrosedimentación acelerada, una glucemia alta, y un análisis de orina esencialmente normal. Los hallazgos de la Rx de tórax son alarmantes. Si yo hubiera mirado la Rx de sin conocer nada de la paciente pensaría en carcinoma renal metastásico. La ausencia de hematuria, dolor en flanco, o una masa en el flanco no descarta mi hipótesis. La presencia imágenes pulmonares aumenta las posibilidades de granulomatosis de Wegener, aunque el paciente no tiene insuficiencia renal, cilindros ni hematuria significativa. Más aún, la granulomatosis de Wegener, como el carcinoma de células renales no explican todos los datos de la paciente, especialmente el soplo y los hallazgos electrocardiográficos. Otro diagnóstico potencial es la sarcoidosis, una forma de enfermedad en la que los hallazgos de la Rx de tórax pueden recordar a los de esta paciente. Sarcoidosis puede explicar los trastornos de conduccióndel ECG. Enfermedad fúngica tal como coccidioidomicosis o histoplasmosis debe ser también considerado en este punto, aunque no explicaría los hallazgos cardiacos.
Finalmente, yo mencionaría la endocarditis otra vez. La paciente no parece tan enferma como para tener múltiples embolias pulmonares sépticas. Sin embargo yo obtendría una ecocardiograma para asegurarme la auesencia de lesiones valvulares. También solicitaría imágenes de tórax, abdomen y pelvis si el ecocardiograma no revela alguna anormalidad, ya que estoy preocupado por otros diagnósticos tales como tumor metastático, sarcoidosis, y granulomatosis de Wegener. Si el ecocardiograma y la TAC no me ayudan llegaría hasta la biopsia de alguno de los nódulos pulmonares si fuera necesario.La paciente fue internada por presunta endocarditis. Cuatro hemocultivos fueron obtenidos antes de comenzar tratamiento con nafcilina y gentamicina. En el segundo día de internación el primer hemocultivo obtenido unos días antes se informó como staphylococcus coagulasa negativo y considerado de contaminación. El segundo grupo de hemocultivos, obtenidos antes de esta internación permanecieron negativos, como también lo fueron los cuatro tomados en esta internación. Un ecocardiograma transtorácico reveló leve prolapso tricuspídeo, leve regurgitación tricuspídea, un pequeño derrame pericárdico, leve hipertensión pulmonar, y una fracción de eyección de 50%. No se observaron vegetaciones.

Hay que tener cuidado en descartar endocarditis con un ecocardiograma transtorácico, debido a su baja sensibilidad, aunque esta es mayor en válvula tricúscpide que en vegetaciones de válvulas izquierdas. Creo que con un ecocardiograma transtorácico normal y tantos hemocultivos negativos no realizaría un transesofágico. Sin embargo estoy más preocupado por las imágenes de abdomen y pelvis.Los hemocultivos permanecieron negativos. Una TAC de tórax, abdomen y pelvis reveló múltiples embolias pulmonares distribuidas en ambos pulmones, predominantemente en localización subpleural, sin evidencias de cavitación o derrame pleural. El hígado, vesícula, páncreas, bazo y estructuras pélvicas parecian normales. Sin embargo había una masa renal que impresionaba sólida compatible con cáncer renal. Dados los hallazgos de la paciente, se realizó diagnóstico de carcinoma renal con metástasis pulmonares. Después de la consulta oncológica una biopsia no fue llevada a cabo debido a que el cuadro clínico era demasiado característico. Un régimen quimioterapéutico con fluorouracilo, interferon y aldesleukina fue iniciado

El diagnóstico de carcinoma de células renales explica la fiebre, la pérdida de peso, y los hallazgos pulmonares; sin embargo los hallazgos cardiacos son todavía incongruentes. Mas aún, yo estoy preocupado acerca del diagnóstico de la enfermedad con escasos elementos y sin una biopsia tisular. Además, hay casos de tumores renales en los que remite la enfermedad metastásica una vez hecha la nefrectomía, aunque en general es un tumor difícil de tratar. El paciente no respondió al régimen quimioterápico. Una biopsia pulmonar fue llevada a cabo varios meses después la que confirmó el diagnóstico de carcinoma de células renales

Discusión:
El carcinoma de células renales ha sido durante mucho tiempo catalogado junto a la sífilis y a la tuberculosis como los grandes imitadores de la medicina interna. (1) El carcinoma de células renales continúa burlando al internista, y no es sorprendente que el correcto diagnóstico estuviese oscuro tanto tiempo. Aunque la dilación o el retraso en el diagnóstico probablemente no afectaron el pronóstico o las opciones terapéuticas, en algunas situaciones este retraso puede tener graves consecuencias. Una comparación entre el approach diagnóstico de los médicos que trataron a la paciente y el clínico que llevó a cabo la discusión puede servir para poner de manifiesto el proceso cognitivo que usamos para resolver problemas clínicos, y así contribuir a evitar errores diagnósticos.
Una fuente de error es la dependencia excesiva en el uso de patrones. El approach clínico para la mayoría de los problemas en el primer intento es clasificar al problema en una categoría reconocible y predefinida, de acuerdo a a los patrones en que ellos ocurren. (2) El patrón de reconocimiento simplifica enormemente la resolución del problema, y es de extraordinario valor en contextos clínicos con alta presión de tiempo, permitiéndonos diagnosticar enfermedades comunes, tales como infecciones del tracto respiratorio superior rápidamente. Ocasionalmente sin embargo, el confiar en el patrón de reconocimiento nos lleva a cometer errores cuando queremos colocar un cuadrado en un agujero redondo. Tal como expresara Leape: “Los humanos prefieren el reconocimiento del patrón al cálculo, así que están fuertemente sesgados a encontrar una solución ya empaquetada… antes que tomarnos el trabajo mas extenuante del conocimiento basado en el razonamiento.” (3) Parte de este sesgo incluye una “tendencia a buscar evidencias que sostengan una hipótesis e ignorar datos que la contradicen.” (3) Esta paciente inicialmente se presentó conpoliuria, pérdida de peso e hiperglucemia, hallazgos que los clínicos reconocen como consistente con el diagnóstico de diabetes mellitus. El médico que discutió el caso también reconoció este patrón pero notó inconsistencias tales como anorexia y microcitosis, y se mantuvo cauteloso del diagnóstico de diabetes como única explicación de las manifestaciones de la paciente.
La paciente se presentó 2 meses mas tarde con tos, fiebre, fatiga y un soplo consistente con insuficiencia tricuspídea. Los hemocultivos fueron obtenidos, presumiblemente debido a la sospecha de endocarditis, aunque se diagnosticó “síndrome viral”. Una Rx de tórax, como solicitó el médico que analizó el caso, debió haber sido obtenida. Nosotros sospechamos que el descuido de no solicitarla, resultó en parte de un defecto en la contextualización de la enfermedad del paciente. (4) Los clínicos tratantes probablemente interpretaron el cuadro como un proceso infeccioso subagudo en una paciente diabética. Sin embargo, el médico que analizó el caso consideró que la paciente estaba cursando un inexplicado síndrome caracterizado por hiperglucemia, anorexia persistente y pérdida de peso, tos fiebre y soplo de cavidades derechas. Tales diferencias en el enmarcado del problema puede conducir hacia dos senderos diagnósticos muy diferentes. (4) El estrecho contexto en que los clínicos enmarcaron al caso contribuyó muy probablemente a no solicitar una Rx de tórax que podría haber arrojado luz sobre el diagnóstico mucho antes.
Después de obtener más datos los clínicos establecieron un diagnóstico presuntivo de endocarditis, mientras que el médico que analizó el caso consideró otras entidades, incluyendo el carcinoma de células renales como probable. Otra vez vemos al caso enmarcado en diferentes contextos. Los médicos que trataban a la paciente interpretaron a una mujer con síntomas generales asociado a soplo de insuficiencia tricuspídea, hemocultivos con desarrollo de cocos gram positivos y trastornos de conducción en el ECG, y por lo tanto interpretaron los hallazgos radiológicos como nódulos pulmonares embólicos. En este contexto, la mayoría de los médicos considerarían un diagnóstico de endocarditis de cavidades derechas. El reconocimiento de este patrón familiar condujo a los clínicos a ese diagnóstico presuntivo, a pesar de otra inconsistencia, la de una paciente que se sentía relativamente bien para estar cursando un cuadro de embolias sépticas pulmonares. El contexto en que el médico que discutió el caso, por otro lado fue la de una enfermedad indeterminada de varios meses de evolución. Aunque preocupado acerca del diagnóstico de endocarditis aún asumiendo que el hemocultivo presentaba contaminación, contempló una selección de diagnósticos posibles (incluyendo el correcto) y sugirió la necesidad de una TAC toraco abdomino pelviana, estudio que finalmente demostró el tumor renal.
Los hallazgos inespecíficos e inconsistentes debido a metástasis y a síndromes paraneoplásicos tienden a ser la regla más que la excepción en el carcinoma de células renales. Muchos de los hallazgos de esta paciente (fiebre, pérdida de peso, fatiga, y anemia) son comunmente vistos en el carcinoma renal metastásico. Este paciente, sin embargo no tiene los hallazgos clásicos del tumor renal como hematuria, dolor o masa palpable. Aunque esos hallazgos no están comunmente presentes en combinación, al menos uno, usualmente hematuria, es encontrado al momento de la presentación en la mayoría de los casos (5)
Que hay de los síntomas y signos de nuestra paciente? Podemos atribuir todo al cáncer de riñón? En la bibliografía existen dos casos de carcinoma renal asociado a hiperglucemia. (6,7) En ambos casos, la hiperglucemia se resolvió después de la nefrectomía. El mecanismo no está claro.
La insuficiencia tricuspídea en esta paciente puede haber sido debida a hipertensión pulmonar causada por múltiples embolias carcinomatosas en el lecho vascular pulmonar. (8,9,10,11) El bloqueo de rama izquiera es más difícil de explicar. Aunque el carcinoma de células renales puede afectar el corazón, las metástasis son usualmente endocárdicas o intracavitarias mas que intramiocárdicas y difícilmente interrumpan el sistema de conducción. (12) Los síntomas de periodontitis pueden haber estado justificados por la hiperglucemia. (13,14)
Los desafíos de este caso no terminan con el hallazgo del tumor renal. Debió haberse obtenido una biopsia antes de iniciar el tratamiento y diagnosticar una enfermedad terminal aún sin una certificación anatomo patológica? Aunque estamos de acuerdo con el médico que analizó el caso en que es necesario tener 100% de certeza diagnóstica para establecer este diagnóstico, también creemos que esta paciente presentaba casi ese nivel de certeza Podría esta paciente haberse beneficiado de una nefrectomía? , de los datos existentes se desprende que no está rutinariamente indicada en este contexto. (5, 15,16,17,18,19,20)
A pesar de los avances científicos, el carcinoma de células renales continua desafiando nuestros esfuerzos diagnósticos y terapéuticos. Pero aunque a menudo es fuente de frustración en el contexto clínico, sus desafíos nos dan la oportunidad de examinar nuestro approach cognitivo para resolver problemas clínicos. (2, 21)
Tener conciencia de nuestra tendencia a confiar demasiado en patrones aprendidos, a ignorar información clínica importante y a contextualizar hallazgos inapropiadamente, pueden conducirnos a mejorar nuestra capacidad de arribar al diagnóstico en menos tiempo y en mejor forma.


Conclusiones finales:Muchas veces nos pasa que intentamos forzar una estaca cuadrada en un hoyo redondo. Cada vez que en nuestra práctica médica seguimos obcecadamente nuestra hipótesis diagnóstica y desoímos esas molestas “inconsistencias” que no encajan con el cuadro, ignorándolas. Esa tendencia a negar datos que no son congruentes con nuestro derrotero diagnóstico, muchas veces nos juegan en contra. Es muy frecuente lamentarse de no haber prestado más atención o dar validez un dato de laboratorio, un signo o un síntoma que el paciente refirió en la historia clínica.
En el otro extremo está la situación, en que cualquier dato discordante, a veces menor nos saca de nuestro rumbo y desvía nuestra atención.Como discriminar entre ambas situaciones es un hilo muy delgado y sutil, que seguramente tiene que ver con la experiencia clínica. A qué cosas dar valor, y a qué otras ignorar. Hasta donde seguir una hipótesis diagnóstica y cuando decidir abandonarla para seguir una nueva. Cuando hay que hacer el ejercicio de “descontextualizar” un elemento de la historia y observarlo “fuera de contexto”. En otras palabras, el médico que discute el caso, en un momento dice: “si no conociera a la paciente y viera esta radiografía de tórax, pensaría en carcinoma renal metastásico”. Es bueno a veces olvidarse del caso y ver objetivamente una radiografía, un valor de laboratorio, o un dato cualquiera de la historia clínica. En definitiva, esto es lo que hace un colega a quien consultamos en un caso al que no le encontramos solución. Lo ve todo mas claro, sin prejuicios, sin preconceptos.Lógicamente esto no significa ignorar la historia toda del paciente, sino simplemente es un simple ejercicio, salirse del contexto y mirar el caso desde otra perspectiva, aunque sea por unos minutos.
El reconocimiento del patrón es un atajo del que disponemos los clínicos de tremendo valor como herramienta diagnóstica. A medida que ganamos experiencia, la cantidad de “patrones” que vamos incorporando es mayor, y es así que después de muchos años de práctica clínica tenemos la suficiente cantidad de estos atajos, especies de “programas enlatados” o “empaquetados” como para no tener que recurrir al largo procedimiento deductivo para llegar al diagnóstico.
Es así como la presencia de una fosfatasa alcalina alta no metastásica en un gastrectomizado puede sugerirnos rápidamente osteomalacia por malabsorción de vitamina D sin demasiados razonamientos ni estudios, o la claudicación mandibular una arteritis temporal, o la tos nocturna reflujo gatroesofágico, insuficiencia cardiaca o asma.
Sin embargo estos patrones a veces nos traicionan y son causa de nuestros errores, y estas herramientas son demasiado rígidas, teniendo que recurrir a otro tipo de herramientas adecuadas a nuestro caso actual.
Cuando esas “molestas inconsistencias” atenten contra nuestro patrón, no dudar en abandonarlo rápidamente, y si no encontramos otro que las incluya, preparanos para “aprender a diagnosticar una situación nueva”

Traducido de: “A Square Peg in a Round Hole” "The New England Journal of Medicine"Sanjay Saint, M.D., Somnath Saha, M.D., and Lawrence M. Tierney, M.D.


Fuente de información: From the Department of Medicine, University of Washington, Seattle (S. Saint, S. Saha), and the Department of Medicine, University of California, San Francisco (L.M.T.).
Address reprint requests to Dr. Saint at the Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program, 1959 Pacific Ave. NE, H220-A Health Sciences Center, University of Washington, Box 357183, Seattle, WA 98195-7183.

Impacto psicológico en la imagen corporal de pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a cirugías deformantes

GACETA MEXICANA DE ONCOLOGIA

Vol. 10. Núm. 3.

páginas 156-161 (Mayo 2011)

"Los ojos y los oídos, son malos testigos 

cuando están a cargo de una mente 

que no entiende su lenguaje."

Parménides 500 A.C.
INTRODUCCIÓN

El cáncer es una anomalía que se observa en los seres vivos multicelulares; es decir, los formados por grupos de células que constituyen unidades. El cáncer se desarrolla cuando la célula escapa al control de crecimiento, proliferación y muerte; y como resultado, se divide y prolifera de forma anormal. Esta célula única da lugar a millones de células, también alteradas, que conforman un tumor maligno.1

El cáncer es la causa líder de muerte a nivel mundial, se estima que 7.4 millones de personas murieron por cáncer en 2004.2

Por lo anterior al día de hoy el cáncer es una enfermedad de salud pública que implica en diferentes ámbitos altos costos tanto económicos a nivel de atención al paciente oncológico, como del individuo que padece ésta enfermedad y dado esto es muy importante atender las diferentes necesidades de dicha población.

El Instituto Nacional de Cáncer en Estados Unidos estima que aproximadamente 10.8 millones de americanos con historia de cáncer estuvieron vivos para el año 2004. Algunos de ellos se curaron del cáncer mientras que otros aún tienen evidencia de la enfermedad o siguen en tratamiento. Cerca de 1 437 180 nuevos casos se espera sean diagnosticados.3

En México, el cáncer es una de las enfermedades que ha irrumpido con mayor ímpetu desde fines del siglo XX, según cifras del Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas para el año 2002 se registraron 108.064 tumores malignos, de los cuales 35% afectaron a hombres y 65% a mujeres.4

Las malignidades en cabeza y cuello representan 17.6% de la totalidad de neoplasias malignas (108 064). Con relación a la mortalidad, las cifras absolutas son relativamente bajas; sin embargo, son muy importantes por la alta letalidad entre los afectados y por las graves secuelas estéticas y funcionales del tratamiento.4

A pesar de la relativa rareza de las neoplasias de cabeza y cuello, estas representan un capitulo muy importante de la oncología, ya que la letalidad alcanza 24% en el caso del cáncer de tiroides y hasta 78% entre las neoplasias de las vías aerodigestivas superiores; además de las secuelas estéticas y funcionales las cuales son muy importantes, especialmente si consideramos el cáncer de las vías aerodigestivas superiores que en 65% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas; en estas condiciones su tratamiento con frecuencia se traduce en un importante deterioro en la calidad de vida, el cual impide una vida social y laboralmente activa.4

?? IMPACTO PSICOLÓGICO Y CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

La inversión psicológica en el área de cabeza y cuello es mayor que cualquier otra parte del cuerpo porque la interacción social y la expresión emocional dependen en gran parte de: el grado de la integridad de la cara y especialmente los ojos, de igual forma la comunicación del afecto y la proximidad con el esposo, los niños y los amigos depende en gran parte de la expresividad facial.

El paciente con cáncer de cabeza y cuello no puede ocultar los cambios estructurales y debe ocuparse de su exposición constante de sus propias reacciones, así como otras reacciones. Según Scott y colaboradores en los años de 1980, plantearon que el resultado es un impacto negativo fuerte en el autoconcepto y la confianza.5

Bajo ésta denominación se incluyen las siguientes neoplasias malignas: labio, base de la lengua, otras partes y las no específicas de la lengua, encía, piso de boca, paladar, otras partes y las no específicas de la boca, parótida, glándulas salivales mayores y no específicas, amígdala, orofaringe, nasofaringe, seno piriforme, hipofaringe y sitos mal definidos de labio, cavidad bucal y faringe, localizaciones clasificadas en la CIE-07 dentro de las neoplasias de labio, cavidad bucal y faringe.6

Van Doorne, Van Waas y Bergsma concluyeron que el proceso de ajuste al desfiguramiento facial es extremadamente difícil desde una perspectiva psicológica. El paciente debe enfrentarse primero con la inminente y, en algunos casos prematura muerte, después debe aceptar el hecho de que su rostro puede ser desfigurado y las personas responderán de una forma diferente.7

El desfiguramiento facial es particularmente un reto difícil para la adaptación debido a que el rostro está en un área visiblemente prominente de la anatomía y refleja ánimo, intelecto y emoción, y sirve como un medio de comunicación con los demás.7

Desafortunadamente el énfasis social al atractivo físico puede imponer cargas adicionales sobre los individuos que sufren desfiguramiento facial o disfunción después de cirugía.7

?? IMPACTO PSICOLÓGICO Y LA CIRUGÍA

El tratamiento de primera elección para este tipo de cáncer normalmente es la cirugía (extirpación total del tumor), aunque en muchas de las ocasiones, la curación del cáncer significa la deformación del rostro y con esto la alteración de la imagen corporal.8

El modo en que un individuo vivencia la experiencia asociada al cáncer ciertamente está ligado a la psico-biografía, al contexto personal y social en que se encuentra el paciente al sobrevivir la enfermedad. Asimismo, la experiencia asociada al cáncer, está condicionada por los tratamientos posibles dentro de los existentes y por las creencias sociales respecto al cáncer en general y al tipo de cáncer en particular.9

Según Holland, la psicooncología se centra en el sufrimiento de la mente que ocurre con el cáncer y que incorpora las dimensiones psicológicas, sociales, espirituales y existenciales, buscando ayudar al paciente a encontrar un significado tolerable a la presencia de una enfermedad intrusa y no bienvenida que constituye una amenaza para el futuro y para la vida misma.9

Aquellas personas cuya apariencia física es muy importante, tienden a posponer a menudo la intervención quirúrgica o tratan de encontrar opciones extraquirúrgicas. Cuando no existen alternativas disponibles de aceptación y la operación se lleva a cabo, puede producirse una reacción depresiva posoperatoria.8

El postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de cabeza y cuello generalmente es complejo, presentando complicaciones médicas o quirúrgicas 50% de los enfermos operados; la desnutrición es frecuente, considerándose que hasta 50% de los enfermos presenta algún grado de malnutrición.10

?? IMPACTO PSICOLÓGICO ANTE LAS ALTERACIONES DE LA IMAGEN CORPORAL

Minear y Lucente señalan que la pérdida de una parte del cuerpo, de sus funciones, tanto en la estructura como de la imagen corporal llevará a una reacción de aflicción. Estas reacciones son generalmente autolimitadas y no requieren atención psicológica específica, más allá de una actitud de apoyo.8

Raich en 1996 afirmó que la imagen corporal es un constructo complejo que incluye tanto la percepción que tenemos de todo el cuerpo y de cada una de sus partes, como del movimiento y límites de éste, la experiencia subjetiva de actitudes, pensamientos, sentimientos y valoraciones que hacemos y sentimos y el modo de comportarnos derivado de las cogniciones y los sentimientos que experimentamos.11

White defiende la presencia de un trastorno en la imagen corporal en la población oncológica cuando existe una marcada discrepancia entre la apariencia física objetiva o percibida de una parte del cuerpo, atributo o función corporal y la representación mental (esquema) que el sujeto tiene de ese atributo.11

La imagen corporal es la representación mental que cada individuo tiene de su propio cuerpo, e incluye tres componentes: perceptual, cognitivo y conductual.12

El componente perceptual hace referencia a la precisión con que se percibe el tamaño corporal de diferentes partes corporales o del cuerpo en su totalidad. La alteración en este componente da lugar a la sobrestimación o a subestimación, bien si el cuerpo se percibe en unas dimensiones superiores o inferiores a las reales respectivamente. En los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) frecuentemente se encuentra sobrestimación.12

El componente subjetivo o cognitivo incluye actitudes, sentimientos, cogniciones y valoraciones que provoca el cuerpo, principalmente el tamaño corporal, el peso, partes del cuerpo o cualquier otro aspecto de la apariencia física.12

El componente conductual se refiere a las conductas elegidas por la percepción del cuerpo y los sentimientos asociados (por ejemplo, conductas de evitación de situaciones en las que se tenga que exponer el cuerpo, compararse continuamente con los demás, vestir ropa ancha para no marcar la silueta, pesarse compulsivamente, entre otros).12

La carga emocional invertida en la zona de cabeza y cuello es mayor que la de cualquier otra parte del cuerpo, debido al valor que la integridad facial tiene en la interacción social y en la comunicación y expresión emocional. Las alteraciones faciales suponen un ataque directo a la propia identidad personal y a la auto-estima.11

Los efectos de algunas cirugías (cicatrices, amputaciones, deformidad, asimetría, linfedema). Algunos afectan únicamente a nivel estético mientras que otros conllevan además una incapacidad funcional. Estos cambios están asociados a una insatisfacción corporal, a un deterioro en la percepción de la imagen corporal.11

La apariencia externa es cómo cada persona se siente en relación a su propio cuerpo. La satisfacción con el cuerpo determina tanto el concepto y la imagen que se tiene de sí mismo, como la forma de relacionarse con el entorno. Numerosos estudios muestran cómo la insatisfacción con la imagen corporal está asociada a una baja autoestima, pobre auto-concepto, problemas en la identidad de género, ansiedad interpersonal, problemas sexuales y trastornos depresivos. A diferencia de lo que sucede con otras alteraciones de la imagen corporal, (tal y como se definen según los criterios diagnósticos del DSM-IV, en el caso de los pacientes oncológicos no se trata de defectos imaginados o anomalías leves, sino que en la mayoría de los casos nos encontramos con una deformidad objetiva, asimetría, pérdidas reales de funciones físicas y discapacidad. Se puede decir que lo "anormal" o excesivo no es la respuesta del enfermo sino la situación a la que debe enfrentarse. Se ha observado que estos cambios están asociados a una insatisfacción corporal, a un deterioro en la percepción de la imagen corporal y suelen ir acompañados de un gran impacto emocional, colocando a la persona en una crisis con una alta vulnerabilidad psicológica. Se ha comprobado que los enfermos con mayor riesgo de desarrollar problemas psicológicos y sociales son aquellos que presentan una mayor deformidad y disfunción física. Hay evidencias de que los tratamientos quirúrgicos radicales (tanto si van seguidos de reconstrucción como si no) conllevan una mayor morbilidad psicológica y conductual que las cirugías conservadoras.11

La prevalencia de ansiedad emocional en cabeza y cuello es de 35%; las tazas de depresión a lo largo del tiempo es de aproximadamente 22% al diagnóstico, 24% a los tres meses del diagnóstico, menos de 20% a los 12 meses y menos de 10% a los 36 meses (se aplicó la escala HADS) siendo el de cavidad oral el que presenta 60% de depresión postquirúrgica disminuyendo a menos de 30% después de seis meses del diagnóstico. Existe una relación entre el estadio clínico y la calidad de vida, siendo en los estadios tempranos en los que la calidad de vida se recupera. Los pacientes de cabeza y cuello tienen necesidades de diferentes aéreas especialmente con: enfrentar la incertidumbre 78%, nutrición 66.3%, autoimagen y preocupaciones sobre su familia 53.1%.13

Existen variables con respecto al paciente de cabeza y cuello personales: género, edad, funcionamiento psicológico, estilos de afrontamiento; con respecto al tratamiento, Severidad de la enfermedad y tipo de tratamiento, desfiguramiento.13

Las reacciones psicológicas a la enfermedad no son uniformemente estresantes o perturbadoras. Las respuestas favorables o no favorables no están relacionadas de un modo simple a las propiedades físicas de la enfermedad. Entre más breve y menos compleja sea afectada la vinculación de la estructura del cuerpo, el resultado es más predecible.13 Existe el desfiguramiento subjetivo, que involucra la medida del cambio en la apariencia y los sentimientos sobre los cambios en la apariencia. El desfiguramiento objetivo, el cual involucra la taza de procuración basada en el procedimiento quirúrgico y las tazas de observación. La influencia de la enfermedad puede ser facilitadora más que casual. Los factores medioambientales son tan importantes como determinantes de las reacciones psicológicas como el estado interno de la persona enferma. La enfermedad por sí misma es un factor que afecta la vida total de la persona viviendo con la enfermedad. Las personas son notoriamente adaptativas.13

Según Folkman, cada individuo desarrolla un "significado global", influido por las creencias, valores, metas y auto imagen; que evoluciona y persiste a lo largo de la vida. Los valores globales se ven amenazados por una situación catastrófica, como es el cáncer o como puede ser el caso de una cirugía por un cáncer de cabeza y cuello, situación en que se ven afectados aspectos de diversa significación para los pacientes, tales como el atractivo físico, la interacción y aceptación social, la autoestima, y en el caso de algunas afecciones faciales, la expresión emocional, presentando dificultades para hablar, tragar, controlar saliva, etc. Para la mayoría de las personas es una cirugía de consecuencias difíciles de afrontar, independientemente de los recursos psicosociales, ya que es un cáncer que no puede ser ocultado.9

Es importante hacer notar que los pacientes se tornan socialmente aislados, no sólo por el rechazo de otras personas sino por el miedo al rechazo de su familia y grupo social debido a la preocupación sobre su apariencia y el miedo a la reacción de los demás.14

Un importante moderador que se ha descuidado hasta la fecha es la auto-eficacia social. La auto-eficacia social es la medida en que los pacientes creen que son capaces de ejercer el control sobre las reacciones y la apertura de otras personas. Los pacientes con graves desfiguraciones faciales, que se sienten auto-eficaces en las interacciones sociales es probable que se sientan más seguros de que pueden controlar y manejar el desagradable comportamiento de los demás y, en consecuencia, se espera que se conviertan en dificultades menos graves que los pacientes con desfiguración facial que no se sienten auto-eficacia en las interacciones sociales. Los pacientes con graves desfiguraciones faciales que se sienten auto-eficaces en las interacciones sociales también estarán probablemente menos dispuestos a retirarse de situaciones sociales y tener más éxito en la integración social mediante, entre otras cosas, el mayor dinamismo de las habilidades sociales. En general, las personas tienden a evitar situaciones que creen superiores a sus capacidades, y la auto-eficacia determina cuánto esfuerzo y persistencia las personas gastan cuando se enfrentan a un obstáculo o al fracaso. La auto-eficacia social modera la relación positiva entre el grado de desfiguración facial y la angustia psicológica. Angustia sobre la reacción al comportamiento desagradable de otros y el aislamiento social. Más concretamente, los pacientes con más desfiguración facial experimentan angustia psicológica severa, más peligro en reacción al comportamiento desagradable de otras personas y más aislamiento social, pero sólo cuando creen que no son muy capaces de ejercer control sobre las reacciones y la apertura de otras personas. Debido a la creencia de que una persona desfigurada es subjetiva y no necesariamente congruente con realidad objetiva.14

El trabajo del psicólogo en este rubro es de suma importancia ya que su rol ayudará al paciente en el proceso de adaptación a su nueva realidad corporal.

Las intervenciones psicológicas se dividen en cuatro rubros: 1) educativo-informativas dirigidas a los pacientes que cursan en la etapa de diagnóstico; 2) conductuales que se realizan durante la fase de tratamiento inicial y recidivas; 3) psicoterapia (individual y de grupo) que está enfocada a la etapa de recidiva; 4) psicoterapia de Grupo dirigida a los pacientes que tienen enfermedad avanzada. Los objetivos de las intervenciones son en el primer caso: reducir la ansiedad por la incertidumbre ante estímulos poco familiares e imprevisibles; en el segundo escenario: reducir el estrés y mejorar el control de los efectos secundarios de los tratamientos por medio de diferentes técnicas (relajación, relajación muscular, respiración diafragmática, meditación, imaginería guiada o visualización, planificación de actividades y terapia de solución de problemas); en el tercer escenario el objetivo es realizar acompañamiento del paciente durante la situación estresante que representa el cáncer, a través de proporcionar apoyo emocional, y así disminuir los síntomas de ansiedad, depresión, etc.; por último, el último rubro está dividido en dos categorías: la terapia de grupo guiada por un profesional, en la cual se realizan dinámicas de grupo que se centran en objetivos más concretos y posee una mayor organización y planificación. El segundo tipo es la terapia de grupo guiada por personas afectadas, se caracteriza por contar con menor jerarquía; los objetivos son espontáneos y el apoyo emocional es el principal beneficio.11

Dentro de las técnicas que se pueden ocupar para apoyar a estos pacientes se encuentran: identificación y corrección de distorsiones cognitivas, estrategias conductuales de manejo de ansiedad, modelamiento, confrontación temprana con el espejo. Motivar al autocuidado: roce, limpieza, aseo alrededor del área desfigurada. No evitar el contacto visual. Fomentar la expresión de los sentimientos acerca de la apariencia. Cuando sea apropiado: Tranquilizar al paciente sobre: los cambios que serán menos pronunciados con el tiempo. Poner los cambios en un contexto manejable (fue necesario para salvar la vida, sólo está confinado en un área de la persona), explorar otras fuentes de autoestima, discutir sobre las formas de manejar situaciones sociales, motivar a formar una red de apoyo.13

Con el objetivo de que el paciente aprenda a manejar la ansiedad se proponen estrategias generales tales como: proveer esperanza, abordar necesidades de información, terapia de solución de problemas.13

?? CONCLUSIÓN

En la bibliografía revisada se encontraron referencias que mencionan las alteraciones físicas y funcionales en los pacientes con tratamientos quirúrgicos, con neoplasias en cabeza y cuello, así como las consecuencias negativas que por ende impactan psicológicamente en la autoestima, autoconcepto, imagen corporal y en la calidad de vida de dichos pacientes. Sin embargo, la investigación al día de hoy es insuficiente.

Es concluyente la necesidad que existe de atender las necesidades psicológicas que plantea el paciente que padece algún tipo de cáncer en el área de cabeza y cuello en todos los ámbitos, desde la psicoeducación en pacientes con diagnóstico reciente hasta la terapia, como es el caso de los pacientes que ya tuvieron como tratamiento la cirugía, que en la mayoría de los casos atenta gravemente contra su imagen corporal y dado que ésta es el pilar del autoconcepto y la autoestima es de suma importancia abordarlo.

La atención psicológica es necesaria en los diferentes retos que plantea el paciente con cáncer de cabeza y cuello, tales como: la adaptación a su nueva circunstancia, elaboración de nuevas estrategias tanto cognitivas como conductuales para manejar situaciones sociales, entrenamiento en manejo de la ansiedad, terapia en solución de problemas, entre otros de modo de mejorar la calidad de vida del paciente en sus diferentes ámbitos: personal, laboral, profesional, pareja, sexual y social.

El psicólogo cuenta con una gran variedad de herramientas que le permiten generar en el paciente la sensación de autoeficacia, que ya se comentó anteriormente, es un factor protector para éstos pacientes.

Existen una gran cantidad de técnicas tanto generales como específicas que pueden ocuparse con esta población, que aunque ya se mencionó que están diseñadas para etapas específicas de la historia natural de la enfermedad, esto no es inflexible, y el psicólogo clínico debe desarrollar la habilidad para definir en qué momento y cuál de las técnicas es más beneficiosa para el paciente.

Un hecho es que en el ámbito médico no se le da la misma importancia al tratamiento psicológico como al médico; sin embargo, son cada vez más los médicos y enfermeras que se sensibilizan sobre la importancia que éste tiene.

Es necesario dirigir investigaciones a la población con otros tipos de canceres, como los que alteran la imagen corporal como consecuencia de los tratamientos oncológicos de modo que se cuente con un mejor entendimiento sobre los procesos psicológicos que subyacen a éste cáncer y con esto contar con mejores y mayores estrategias para abordar al paciente con cáncer de cabeza y cuello, y así lograr una mejor adaptación de este individuo a su medio ambiente.

Consideramos que éste es un terreno fértil para mejorar tanto las estrategias de diagnóstico como las de intervención y que es trabajo de la comunidad de psicólogos que se dedica a este campo realizar.

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Correspondencia: Andrea Lozano Arrazola.

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