Sarcoma de Ewing en paciente masculino

Rev Cubana Med Gen Integr v.26 n.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2010

 

INTRODUCCIÓN

El sarcoma de Ewing se puede presentar en cualquier momento durante la niñez y comienzos de la edad adulta.^1,2 El tumor puede originarse en cualquier parte del cuerpo, generalmente en los huesos largos de las extremidades, la pelvis o el tórax, al igual que en el cráneo o en los huesos planos del tronco.³ Existe experiencia personal de igual afección en un adulto joven de 32 años de edad, y fue observado también en un paciente masculino de 30 años de edad en España.⁴ El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno de células redondas pequeñas.⁵ Es el segundo tumor óseo maligno más frecuente en la infancia.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino, mestizo, de 38 años de edad, que acude a consulta externa en el hospital de Nickerie, Suriname, por presentar aumen to de volumen en la región lateral derecha del abdomen; refiere que ha presentado pérdida de peso, decaimiento marcado y anorexia, síntomas que se iniciaron 3 meses antes, y que se han incrementado paulatina y progresivamente. Tiene también dificultad para deambular y dolor en la pierna derecha.

En relación con sus antecedentes patológicos personales, ha padecido de HTA durante los últimos 3 años. Sus antecedentes patológicos familiares indican que su padre es también hipertenso. Al valorar sus hábitos sociales se conoce que fuma (5 cigarrillos diarios), ingiere bebidas alcohólicas (cervezas y ron los fines de semana), y tiene estrés laboral y hogareño.

Al examen físico, presenta mucosas hipocoloreadas y discretamente secas. No presenta ictericia, tampoco disnea, y el murmullo vesicular es normal. No hay estertores presentes y la frecuencia respiratoria es de 22 x min. Presenta ruidos cardiacos taquicárdicos, con una frecuencia cardíaca de 110 latidos x min. No hay soplo, ni galope, y su tensión arterial es 170/100.

En su abdomen se observa algo globuloso que sigue los movimientos respiratorios y golpes de tos. Hay presencia de masa visible en flanco, región lateral y fosa lumbar derecha. Se comprueba a la palpación que hay una masa tumoral indolora, que mide unos 14 cm, sólida, firme, que no late en las regiones anteriormente mencionadas. No hay esplenohepatomegalia (fig. 1). Se observa una masa tumoral en la región ínfero-lateral derecha del abdomen.

La percusión se realiza suavemente, y se encuentra matidez en la zona descrita. A la auscultación se escuchan ruidos hidroaéreos normales, sin soplos. La masa abdominal no late ni se expande. En el tejido celular subcutáneo se nota la presencia de un edema discreto en las regiones maleolares, sin godet fácil. La temperatura, el color y la sensibilidad de la piel son normales. Su sistema nervioso central no tiene alteraciones.

Exámenes complementarios

a) Análisis de sangre

   - Hb: 5,6 mmol/L (valor normal [VN]: 8,0-15,0 mmol/L)
   - Hematocrito: 0,27 % (VN: 0, 36-0,45 %)
   - Eritrosedimentación: 140 mm
   - Grupo sanguíneo y factor: B+
   - Leucocitos: 7,7 x 10⁹/L (VN: 4,0-10,0 x 10⁹/L)
   - Plaquetas: 659 x 10⁹/L (VN: 150-350 10⁹/L)
   - Tiempos de coagulación y sangrado: normales
   - Glicemia: 4,9 mmol/L (VN: 4,0-10,0 mmol/L)
   - Colesterol: 4,4 mmol/L (VN: 0-5,2 mmol/L)
   - Urea: 41,1 mmol/L (VN: 2,5-6,4 mmol/L)
   - Creatinina: 930 mmol/L (VN: 62-115 mmol/L)
   - Bilirrubina total: 5,2 mmol/L (VN: 0,0-17,1 mmol/L)
   - Aspartato transferasa (AST): 113 U/L (VN: 5-34 U/L)
   - Alanina transferasa (ALT): 82 U/L (VN: 5-40 U/L)
   - Fosfatasa alcalina (ALP): 64 U/L (VN: 35-123 U/L)
   - Deshidrogenasa láctica (LDH): 355 U/L (VN: 80-285 U/L)
   - Proteínas totales: 68,1 g/L (VN: 60,0-80,0 g/L)
   - Ácido úrico: 0,50 mmol/L (VN: 0,21-0,42 mmol/L)
   - Calcio: 3,13 mmol/L (VN: 2,05-2,54 mmol/L)
   - Sodio (Na): 127 mmol/L (VN: 136-145 mmol/L)
   - Potasio (K): 5,9 mmol/L (VN: 3,5-5,1 mmol/L)
   - Fósforo: 2,70 mmol/L (VN: 0,87-1,45 mmol/L)

b) Análisis de orina

- Glucosa: negativa
- Bilirrubina: negativa
- Cuerpos cetónicos: negativos
- Densidad: 1015 mOsmo/Kg H₂O
- PH: 5,5 unidades de hidrógeno.
- Proteínas: +
- Urobilinógeno: 3,2 mmol/L
- Nitrito: negativa
- Leucocitos: negativos

c) TAC: (figuras 2 y 3): hígado normal, sin metástasis; vesícula normal, y páncreas y bazo también normales. En el hemiabdomen inferior y flanco derecho se observa un gran tumor sólido, con marcada destrucción ilíaca derecha. En los cuerpos vertebrales lumbar-2 (L-2) y torácica-9 (Th-9), es visible una imagen osteolítica. En TAC de la pelvis que muestra afección del hueso ilíaco y una gran masa de partes blandas de 16 x 14 cm (fig. 2), mientras que en la figura 3, se observa destrucción del hueso ilíaco e imagen tumoral.

DISCUSIÓN

El sarcoma de Ewing es un tumor óseo maligno de células redondas pequeñas.⁵ Es el segundo tumor óseo maligno más frecuente en la infancia, representa del 3 al 6 % de todos los tumores sólidos y del 1,4 al 1,8 % de los procesos malignos en individuos de raza blanca menores de 15 años, donde la incidencia anual es de 3 casos por millón.⁶ Es más frecuente en varones, y las principales localizaciones son: pelvis (20 %), fémur (17 %) y húmero (10 %).^7,8 Clínicamente se manifiesta por una masa dolorosa y eritematosa. Cuando la columna o el sacro están afectados, la irritación o compresión de las raíces nerviosas puede provocar dolor de espalda, radiculopatía o síntomas de compresión de la médula espinal. Las lesiones yuxta-articulares se acompañan de pérdida de movilidad articular. Síntomas generales como la fiebre, la astenia, la pérdida de peso, la anemia o la leucocitosis aparecen entre el 10 y el 20 % de los pacientes.⁹ Los tumores de localización pélvica hacen metástasis con mayor frecuencia.⁸ Las metástasis pulmonares representan la primera localización a distancia, y son la principal causa de muerte en estos pacientes, mientras que en el hígado y el cerebro son menos comunes.^10,11

La radiología pone de manifiesto un tumor osteolítico, destructivo y de bordes infiltrantes. Las fracturas patológicas están presentes en el diagnóstico entre un 10 y un 15 % de los casos.¹² La TAC es la prueba de imagen que mejor delimita la extensión de la destrucción cortical y los tejidos blandos; sin embargo, la definición del tamaño del tumor, la extensión local intraósea y extraósea, y la relación del tumor con los planos faciales, venas, nervios y órganos, es más completa con la resonancia magnética (RM). El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.

El pronóstico viene determinado por la extensión de la enfermedad, la localización y el tamaño del tumor. La localización axial tiene peor pronóstico. La respuesta a la terapia, la edad y las translocaciones cromosómicas también influyen en el pronóstico. La fiebre, la anemia y la elevación de LDH se relacionan con un aumento del volumen del tumor, y, por lo  tanto, con un peor pronóstico.¹³ El tratamiento consiste en la resección quirúrgica y quimioterapia, acompañada o no de radioterapia. Con este tipo de terapia ha mejorado la supervivencia hasta un 75 % al cabo de 5 años. Hallazgos recientes, muestran efectos antineoplásicos de los bisfosfonatos, los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 y las estatinas, que podrían estar indicados en el tratamiento de tumores primarios de huesos. También se han desarrollado implantes expandibles para el tratamiento de tumores óseos en niños en crecimiento, que podrían ayudar a la reconstrucción del esqueleto en crecimiento.¹⁴

Tras realizar una anamnesis exhaustiva, el examen físico y los exámenes complementarios, se hizo una biopsia ósea del hueso ilíaco, con el diagnóstico anatomopatológico de sarcoma de Ewing. En el estudio de extensión con TAC torácico-abdomino-pélvica, se observaron imágenes osteolíticas en los cuerpos vertebrales L-2 y Th-9. Ante el diagnóstico de sarcoma de Ewing de hemipelvis derecha, metastásico, se remite el paciente para tratamiento a un centro oncológico. El tratamiento depende de la etapa del cáncer y del estado de salud general del paciente. El tratamiento, en general, radica en varios aspectos, e incluye: cirugía, radioterapia, quimioterapia y terapia mieloablativa con apoyo de células. 

Tumor de Wilms

 

Med. interna Méx. vol.35 no.1 Ciudad de México ene./feb. 2019

ANTECEDENTES

El tumor de Wilms o nefroblastoma es el tumor renal maligno primario más frecuente en niños, que por lo general se manifiesta en menores de cinco años de edad, cuyo pronóstico varía en gran medida de acuerdo con las condiciones de cada paciente. Se estima que la incidencia anual del tumor de Wilms es de 1 por cada 10,000 niños en todo el mundo, llegan a detectarse hasta 500 casos nuevos por año en el mundo. Tiene la misma frecuencia en niños que en niñas, en edad promedio de 3.5 años de edad.¹ En el síndrome de Beckwith-Wiedemann se manifiesta hemihipertrofia, onfalocele, macroglosia y visceromegalias. A éste se agrega el síndrome WAGR por sus siglas en inglés (tumor de Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias, retraso mental), el síndrome de Drash en el que se manifiesta pseudohermafroditismo y nefritis, por último, el síndrome de Peerlman en el que ocurre visceromegalia, gigantismo, criptorquidia, polihidramnios, además de fascies característica del síndrome. El riesgo de padecer tumor de Wilms es de 30 a 50% en niños que tienen aniridia espontánea, de 30 a 40% en niños que tienen síndrome de Drash y en 4% en niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann.²

Las ectopias renales, duplicación ureteral, hipoplasia renal, criptorquidia y riñón en herradura son algunas de las principales manifestaciones que se asocian con el tumor de Wilms.³ En pacientes con síndromes WAGR o de Drash se ha encontrado afección en el locus 11p13 en el locus WT1, mientras que en el síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihipertrofia se ha encontrado alteración en el locus WT2 en el locus 11p1.²

Entre las manifestaciones clínicas del tumor de Wilms están la tumoración abdominal, que produce dolor abdominal, fiebre, hematuria micro o macroscópica, la hipertensión arterial de origen renal por hiperproducción de renina inducida por el efecto de masa de la tumoración. Entre las manifestaciones respiratorias hay disnea, en algunos casos empiema y derrame pleural debido a la metástasis, el pulmón es el principal sitio de metástasis, también puede producir embolismo pulmonar.¹

El tumor de Wilms se localiza de predominio en la corteza renal, en donde comienza a crecer, está rodeado de tejido renal, que forma una pseudocápsula que contiene abundantes células necróticas y pueden conducir a hemorragia. La tumoración puede extenderse hacia la pelvis renal, hacia los linfáticos intrarrenales y vasos sanguíneos y a través de la cápsula renal. Este tumor corre riesgo de diseminarse a la aurícula derecha a través de la vena renal, aunque el principal sitio de metástasis en los niños ocurre en los pulmones hasta en 15 a 20% de los casos, los ganglios linfáticos y, menos comúnmente, el hígado (10 a 15%).^1,4-6 Deriva de tejido metanefrítico blástico, en términos histopatológicos, hasta 85% de los casos muestra histología trifásica favorable y contiene blastema primitivo, elementos estromales y epiteliales, de los que 90% tienen diagnóstico favorable; sin embargo, 15% tiene características histológicas desfavorables y, en consecuencia, resistencia a la quimioterapia.^7-9

Los criterios propuestos por la Sociedad Nacional de Tumor de Wilms se usan para la estatificación con base, principalmente, en los hallazgos quirúrgicos e histológicos. En el Estudio Nacional del Tumor de Wilms las tasas de supervivencia libre de recaída a los dos años de los tumores histológicos benignos fueron de aproximadamente 93% en el estadio I, 90% en el estadio II, 95% en el estadio III y 81% en el estadio IV. La tasa de supervivencia sin recaída a los dos años para todas las etapas combinadas fue de 90% y la tasa de supervivencia global fue de 96%. En otro estudio de pacientes con histología desfavorable, las tasas de supervivencia libre de recaída a cuatro años fueron de aproximadamente 71% para la etapa II, de 59% para el estadio III y de 17% para el estadio IV. El tratamiento convencional del tumor unilateral de Wilms implica nefrectomía radical y quimioterapia coadyuvante.¹

El tumor de Wilms se manifiesta físicamente como un tumor con diámetro promedio de 11 cm, de forma esférica, por lo general dentro del riñón. Estos tumores son de características homogéneas, aunque suelen manifestarse con características heterogéneas, con áreas de necrosis, hemorragia o degeneración quística. En la tomografía suele mostrarse como iso o hipointenso en la secuencia T1 y puede manifestarse como iso, hipo o hiperintenso en la secuencia T2. En la resonancia magnética el carcinoma medular renal es típicamente una masa hipovascular heterogénea que contiene hemorragia y necrosis extensa. Este tumor puede invadir la vena renal y la vena cava inferior y propagarse a los ganglios linfáticos regionales. El pronóstico es desfavorable y la mayoría de los pacientes tienen enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. El tumor responde mal a la quimioterapia y la radioterapia.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de tres años con cinco meses de edad que tenía el antecedente de ser pro-ducto del segundo embarazo, obtenida a las 37 semanas de gestación por vía abdominal bajo bloqueo peridural debido a ruptura prematura de membranas de 22 horas de evolución, sin datos de corioamnioítis, además de antecedente materno de infección de vías urinarias y cervicovaginitis durante el segundo trimestre del embarazo en tratamiento con ampicilina. Al nacer pesó 3040 g, talla de 49.5 cm, APGAR 8/8 SA 0/0, por lo que requirió maniobras básicas de reanimación, así como oxígeno a libre flujo.

Madre de 32 años de edad, diabética desde hacía 4 años, en tratamiento con metformina, quien refirió autocontrol durante el embarazo y administración de metformina posterior a éste; padre de 34 años de edad, sano, hermana de 11 años, sana. Se negaron antecedentes de importancia en el resto de los familiares.

La paciente fue llevada al servicio de urgencias debido a una contusión abdominal tras estar jugando y tener caída de su mismo plano de sustentación, con posterior dolor en aumento progresivo sin alivio, además de percatarse de hematuria macroscópica. Por lo que se integró el diagnóstico de probable tumor abdominal, hematuria postraumática; el ultrasonido FAST (focused abdominal sonography for trauma) reportó lesión renal izquierda de 130 x 81 x 116, lo que sugirió tumor como primera posibilidad, las imágenes mostraron escaso líquido laminar en el hueco pélvico y vejiga urinaria con ECOS internos por lo que no se descartó posibilidad de material hemático. No se palparon adenopatías en el cuello ni axilares, el ultrasonido reveló probable tumor renal izquierdo, además de vejiga con restos hemáticos. A la exploración física se encontró con peso de 14.5 kg, se apreció un tumor abdominal en el hipocondrio izquierdo de aproximadamente 12 x 8 cm (Figura 1), que se comprobó con una placa simple (Figura 2). Los estudios de laboratorio arrojaron: hemoglobina 12 g/dL, 15,400 leucos/µL, 385,000 plaquetas/µL, creatinina 0.5 mg/dL. La tomografía axial computada abdominal en fase simple y contrastada reportó masa tumoral de gran tamaño y extensión, que era de forma ovoide, encapsulada, de bordes lisos bien definidos, de densidad heterogénea en fase simple, arterial y venosa, lo que sugirió componente sólido y múltiples zonas de necrosis altamente vascularizada, de 13 x 7.8 x 10.5 cm, con posibilidad de malignidad en un alto porcentaje, a descartar tumor de Wilms (Figuras 3 y 4). Tras la sospecha de tumor se solicitaron antígeno carcinoembrionario (ACE) 1.8 ng/mL (0-3 ng/mL), alfafetoproteína (AFP) 1.6 ng/mL (0-9 ng/mL), CA 125 35.8 U/ mL (0-35 U/mL), CA 19-9 24.6 U/mL (0-35 U/mL), HGC-B < 1.2 (0-1.2), TP 10.5, TTP 23.6. La paciente fue valorada posteriormente por el servicio de Cirugía pediátrica de la unidad donde se indicó necesidad de tratamiento quirúrgico para estatificación y posterior tratamiento. Se explicaron las complicaciones transoperatorias de la realización de nefroureterectomía. Se realizó el procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, como hallazgos se reportaron: tumor renal izquierdo de 20 x 16 cm de forma ovoide, que sobrepasaba la línea media, se extrajo íntegro y sin ruptura (Figura 5). Se aspiró líquido peritoneal y se mandó a patología (Figuras 6 y 7). Se observaron ganglios mesentéricos hipertróficos y se tomaron dos ganglios para biopsia, no se observan de forma macroscópica ganglios paraaórticos, no se palpó trombo venoso. Se consideró un estadio quirúrgico III por ganglios positivos, el sangrado total fue de 700 mL (200 mL en el transoperatorio y 500 mL de la pieza quirúrgica), se transfundió un paquete globular. La paciente fue egresada de quirófano bajo intubación orotraqueal, manteniéndose con acidosis metabólica, por lo que se modificaron parámetros ventilatorios. Al día siguiente fue extubada sin complicaciones, con adecuada mejoría de cuadro clínico. Se realizó interconsulta al Centro Médico Nacional La Raza, para posterior tratamiento en el área de Oncología pediátrica. En la actualidad se encuentra con vida, sin complicaciones oncológicas, posquimioterapia, ni quirúrgicas, además de alivio de los síntomas.

Figura 1 Paciente en decúbito ventral con aumento de volumen en el hemiabdomen izquierdo. 

Figura 2 Radiografía anteroposterior de tórax y abdomen que muestra un tumor en la región renal izquierda. 

Figura 3 Tomografía abdominal en fase simple (A) y en fase contrastada que muestra el tumor renal (B) y en fase venosa que no evidencia trombosis (C). 

Figura 4 Corte sagital que muestra origen y continuidad de la vascularidad renal sin trombo en su trayecto (A). Corte coronal en fase contrastada de tumor renal izquierdo (B). 

Figura 5 Abordaje abdominal tipo hemichevron con extracción del tumor renal izquierdo. 

Figura 6 Muestra para patología y toma de tejido para posterior visualización. 

Figura 7 Vista al microscopio a 100x, con muestra de tejido con tinción de hematoxilina-eosina, en la que se muestran los túbulos renales (A-D). Se observa proliferación del estroma, células con abundante citoplasma y núcleos periféricos sin anaplasia. 

DISCUSIÓN

El tumor de Wilms es el tumor abdominal más frecuente en la edad pediátrica que en etapas iniciales no causa síntomas, por lo que constituye un problema de salud en la población pediátrica, la detección oportuna de los tumores abdominales por el médico de primer contacto es de suma importancia porque favorece el pronóstico del paciente a largo plazo.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de elección del tumor de Wilms es la extracción quirúrgica, que se ve favorecida mientras menos sea la invasión de éste y menos sea el grado en el que se encuentre, por lo que el diagnóstico en etapas tempranas tiene gran repercusión en la supervivencia de los pacientes y sus consecuencias. Durante el abordaje del paciente no debe olvidarse el interrogatorio de antecedentes familiares y características singulares de los niños, porque son de gran utilidad al momento de establecer el diagnóstico, así como la exploración física rigurosa.

REFERENCIAS

Sarcomas de tejidos blandos

 Autor/a: N Eastley, clinical research fellow, P N Green, GP principal, R U Ashford, consultant orthopaedic and musculoskeletal tumour surgeon Soft tissue sarcoma

Lo que necesita saber

• Considere la posibilidad de sarcoma de tejidos blandos ante cualquier bulto inexplicable mayor que 4,3 cm (una pelota de golf) o cualquier bulto que aumente de tamaño, y lleve a cabo una ecografía urgente.
   
• En cuanto a las características clínicas del ultrasonido o de un bulto de tejido blando debe impulsar la derivación urgente a un centro especializado en sarcoma.

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Viñeta clínica Una mujer de 45 años de edad se presentó ante su médico de cabecera en varias ocasiones durante nueve meses con un crecimiento gradual de un bulto duro en la parte anterior del muslo. La ecografía mostró una masa sólida intramuscular en el compartimiento anterior del muslo, lo que provocó una espera de dos semanas para la derivación a la clínica de diagnóstico de sarcoma regional. La resonancia magnética mostró una masa intramuscular amplia y heterogénea. La biopsia central confirmó un sarcoma de tejido blando de alto grado, y la tomografía computarizada mostró metástasis pulmonares. La paciente fue sometida a quimioterapia para la enfermedad metastásica, seguida de resección de su tumor primario, pero sufrió una recaída de su enfermedad y murió 16 meses después del diagnóstico.

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¿Qué es un sarcoma de tejidos blandos?

El sarcoma de tejidos blandos es un grupo heterogéneo de neoplasias malignas. Se estima una frecuencia del 1% de los cánceres y tienen una supervivencia a los cinco años de aproximadamente 50%. Pueden ocurrir a cualquier edad (aunque más del 65% se producen en personas mayores de 50 años1) y en cualquier parte del cuerpo.

¿Qué tan comunes son los sarcomas de tejidos blandos?

• Aproximadamente 3270 sarcomas de tejidos blandos son diagnosticados en Inglaterra y Gales cada año.1
   
• Son más comunes en pacientes mayores de 50 años.
   
• El miembro inferior es el sitio más común, seguido de la extremidad superior y luego el tronco. En los menores de 20 años son más frecuentes los de cabeza, cara y cuello.
   
• La incidencia está aumentando, posiblemente debido a las mejoras en el diagnóstico y el registro de datos1, pero posiblemente también a causa de envejecimiento de la población.
   
• Cualquier bulto inexplicable, en cualquier sitio, que se le presente a un médico general, sobre todo si están presentes uno o más signos bandera roja (alerta),  determinan la necesidad de investigación y / o remisión al especialista urgente.

¿Por qué se pierde el diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos?

El diagnóstico de sarcoma de tejidos blandos a menudo se retrasa o se pierde2 y la consulta del paciente al especialista puede demorar muchos meses (mediana de 6-14 meses).3 4 Muchos factores relacionados con el paciente y con el médico contribuyen a este retraso.5

La falta de reconocimiento de un sarcoma de tejidos blandos es en parte debida a su relativa rareza y a su confusión con lesiones benignas (tales como lipomas) que son 100 veces más comunes.

Un error que también existe es la creencia en que los tumores malignos de partes blandas deben ser dolorosos y de rápido crecimiento, cuando, de hecho, a veces crecen lentamente, son indoloros, y se ubican de forma superficial.6

¿Por qué importa el sarcoma de tejidos blandos?

Los resultados del retraso en la consulta implican un aumento en el tamaño del tumor, con peor pronóstico, una mayor probabilidad de metástasis,7 8 y una menor probabilidad de cura. Por cada aumento de 1 cm de tamaño, las probabilidades de curación se reducen en un 3-5% .9

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¿Cómo se diagnostica el sarcoma de tejidos blandos?

El diagnóstico clínico

Cuadro 1 Se describen señales de alerta que pueden indicar sarcoma.10 11 Las señales de advertencia de una posible sarcoma.10 Un bulto inexplicable que es: •    Mayor de 4,3 cm (tamaño de una pelota de golf) * •    Aumento de tamaño *11 •    Profundo en la fascia (la masa se hace menos evidente en la contracción muscular) •    Doloroso •    Recurrencia de un tumor benigno previamente extirpado * Los dos primeros signos son los más fiables

Investigaciones

En atención primaria, la ecografía puede ser útil para evaluar bultos superficiales12 especialmente si los hallazgos del examen son equívocos. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia de Atención (NICE) recomienda la ecografía urgente de todos los bultos con un inexplicado aumento de tamaño, dentro de dos semanas en adultos y en dos días para los niños y jóvenes.11

• Si está presente cualquier signo o señal de alerta (cuadro 1) se recomienda la referencia para la ecografía o, si no está fácilmente disponible, la derivación a un centro especializado en sarcoma.
   
• Si hay dos o más señales de bandera roja (alerta), considere su derivación urgente.9
   
• Si están presentes tres o cuatro señales de bandera roja (alerta) hay una probabilidad superior al 80% de que la lesión sea maligna.9
   
• Si los hallazgos ecográficos sugieren sarcoma de tejido blando, o si no están seguros y existe preocupación clínica que persiste, NICE recomienda la remisión urgente de a un centro de referencia de sarcoma.11 El diagnóstico no debe retrasarse para realizar las investigaciones.

Resonancia magnética axial (T2) que muestra una masa de grandes dimensiones en el muslo izquierdo anterior. La masa es de estructura heterogénea con niveles líquidos y grandes áreas de necrosis y hemorragia. Se ubica de modo predominante en el plano intermuscular entre el recto femoral y el tensor de la fascia lata con infiltración parcial del recto femoral.

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¿Cómo se gestiona un sarcoma de tejidos blandos?

Es siempre desable la derivación inmediata de todos los bultos sospechosos a centros especializados donde los sarcomas de tejidos blandos son gestionados por equipos multidisciplinares. En un centro de sarcoma, los próximos pasos incluyen una exploración mediante imágenes por resonancia magnética, seguida de una biopsia con aguja gruesa, por lo general bajo control ecográfico.

Si la biopsia es diagnóstica de un sarcoma de tejidos blandos, la tomografía computarizada sirve para evaluar la carga tumoral y la presencia de metástasis.

Los sacromas NO metastásicos se manejan habitualmente con la combinación de radioterapia y cirugía.13

La radioterapia es habitualmente de inducción (previa a la resección quirúrgica) o adyuvante (posterior a la resección quirúrgica), con pros y contras en cada caso. 

La cirugía consiste habitualmente en la extirpación con preservación del miembro, pero los márgenes de seguridad muchas veces comprometen su funcionalidad. En ocasiones es necesaria la amputación.

La quimioterapia se reserva para los casos metastásicos y en ciertos casos pediátricos de sacromas de tejidos blandos (habitualmente rabdomiosarcomas).

Osteosarcoma reporte de un caso

 

Revista médica Risaralda vol.20 no.1 Pereira Jan./June 2014

INTRODUCCIÓN

 

Los tumores óseos son lesiones observadas con relativa frecuencia en esqueletos inmaduros. Afortunadamente una gran cantidad de estas lesiones son de carácter benigno, pero sin embargo los tumores malignos aunque en menor frecuencia  se presentan generalmente de una forma  agresiva muchos de ellos causando la muerte del enfermo.^1,2

Para el diagnóstico temprano en un paciente con un tumor óseo primario se necesita de un alto índice de sospecha en el personal tanto de atención primaria de salud así como ortopédicos, pediatras, oncólogos entre otros.

El osteosarcoma  es el tumor óseo  primario maligno más frecuente en el niño con una prevalencia anual de 600 a 800 pacientes en los EUA. Este tumor constituye el 20 % de las neoplasias primarias malignas que afectan el esqueleto humano. La supervivencia actual de los pacientes con osteosarcoma sin metástasis es del 70 al 80 % a los cinco años.^3,4

Este tumor fue estudiado a profundidad desde 1869 hasta 1940, se estudian pacientes con sarcomas óseos a través de todo el país y establece  una nomenclatura de los mismos basada en sus rasgos morfológicos y comportamiento.^1,5

Los osteosarcomas tienen dos formas de presentación, que se diferencian marcadamente en su expresión clínica y pronóstico, el osteosarcoma intramedular de alto grado u osteosarcoma clásico y la variedad  juxtacortical. El osteosarcoma de alto grado intramedular es el más común de todos, representa el 85 % de todos los osteosarcomas.⁴

Por la problemática que ofrece este tipo de tumor y lo infrecuente de su presentación se realizó de este trabajo para expresar algunas experiencias y actualización sobre el tema.

 

REPORTE DEL CASO

 

Paciente de 16 años de edad, blanco, masculino con antecedentes de salud anterior, acude a la consulta externa de ortopedia con dolor e inflamación en el tercio distal del muslo derecho fue más evidente en las últimas dos semanas. El dolor se presentó  relacionado con la actividad física y en horas de la noche, no aliviaba con el tratamiento convencional.

Al examen físico se observó aumento de volumen marcado del tercio distal del muslo derecho, se palpó tumoración profunda no móvil de consistencia pétrea y bordes irregulares además de resultar muy dolorosa.

Los examenes hematológicos mostraron los siguientes valores: hemoglobina 136 g/l, eritrosedimentación 30 mm/h, fosfatasa alcalina 2.91 mmol/l, fosfatasa ácida 0.32 mmol/l y Ca 1.88 mmol/l.

En el examen radiográfico convencional en proyecciones anteroposterior y lateral se observó imagen radiodensa excéntrica en el tercio distal del fémur derecho con formación de varios triángulos de Codman y superficie irregular.

Otros estudios imagenológicos como la tomografía computarizada reveló gran periostitis con irregularidades de la cortical en el tercio distal del fémur derecho de intensa vascularidad e invasión a las partes blandas vecinas (Figura 1).

La gammagrafía ósea mostró gran aumento en la captación del contraste compatible con proceso maligno a ese nivel, sin afección ósea a otros niveles.

El estudio imagenológico del tórax no demostró lesiones metastásicas en el momento inicial del estudio.

Teniendo en cuenta todo lo anterior el paciente fue intervenido quirúrgicamente para obtener muestra de biopsia y confirmar el diagnóstico de osteosarcoma osteogénico de alto grado histológico, se observó una masa ósea densa y muy vascularizada que infiltraba las partes blandas vecinas.

Al considerar el tipo de lesión histológica, el crecimiento rápido, la severa invasión a las partes blandas que imposibilitó la realización de la cirugía de salvamento se realizó la desarticulación a nivel de la cadera con la previa utilización de quimioterapia preoperatoria seguido de quimioterapia postoperatoria y valoración directa con el especialista en oncología.

Al examen de la masa tumoral se comprobó que el grado de necrosis causado por la quimioterapia preoperatoria fue solo del 85 %.

Cuatro meses más tarde se detectó por tomografía computarizada lesión pulmonar con características de metástasis ósea, además de lesiones a nivel del hueso coxal del mismo lado del tumor. A los nueve meses del diagnóstico el paciente falleció.

 

DISCUSIÓN

El osteosarcoma puede presentarse a cualquier edad, pero el 75 % ocurre en pacientes entre 12 y 25 años. Tiene mayor prevalencia en el sexo masculino de 1.3 a 1 lo que se atribuye según diferentes autores a que el varón presenta un período de crecimiento óseo más prolongado lo que coincide plenamente con el paciente estudiado.^1,6

La localización del osteosarcoma es generalmente metafisiaria en el 90 % de los pacientes, aunque en ocasiones es diafisiaria. Las zonas distales del fémur, proximal de la tibia y proximal del humero son las más encontradas y representan un 50 al 60 %.^6,7

La presencia de dolor y aumento de volumen constituyen los síntomas más encontrados. La presentación en forma de fractura patológica es muy rara en este tipo de tumor. Primeramente el dolor se presenta de forma intermitente pero gradualmente se convierte en severo y constante. Desde el punto de vista práctico es muy común que el paciente refiera un trauma previo sobre todo en aquellos tumores localizados alrededor de la rodilla.^2,8

Desde el punto de vista imagenológico en la radiografía convencional se observó lesión tumoral metafisiaria que se extendió a la epífisis y al canal medular. El efecto del tumor en el hueso puede ser osteolítico, blástico o más comúnmente mixto. Aunque se observan todas las reacciones periosticas la forma en triángulo de Codman es la más encontrada como en el paciente estudiado, el número de triángulos de Codman está directamente relacionado con el grado de malignidad. Desde el punto de vista gammagráfico se observa una gran acumulo de radiofármaco relacionado con la producción marcada de tejido osteoide, además la gammagrafía permite detectar las metástasis de salto descritas por Enneking9 en el sitio primario del tumor así como otras metástasis asintomáticas. La resonancia magnética nuclear es un medio diagnóstico muy útil en este tumor ya que permite delimitar la verdadera extensión en el canal medular, grado de penetración en el paquete neurovascular y otros tejidos blandos.^1,10

El osteosarcoma clásico desde el punto de vista histológico puede ser osteoblástico, condroblástico  y fibroblástico, el primero constituye el más frecuente y representa la mitad de los mismos.^1,2

Existen avances en el tratamiento de estos enfermos que antiguamente eran solamente tratados con cirugía y se obtenía un índice de supervivencia del 25 %. Estos resultados claramente sugieren la presencia de micrometastasis en el pulmón, imposibles de detectar al examen macroscópico, de allí la importancia de la quimioterapia para eliminar estas micrometastasis.^2,11

Todo paciente con el diagnóstico de osteosarcoma es generalmente sometido a un régimen de quimioterapia preoperatoria que tiene ventajas porque es precoz para las micrometastasis, disminuye los clones resistentes, reduce el volumen tumoral y aumenta la probabilidad de conservación del miembro afecto en caso de ser indicada una cirugía de salvamento, permite diseñar la endoprotesis, disminuye el spray tumoral transoperatorio y evaluar la sensibilidad del tratamiento.^2,3

El tratamiento quirúrgico es la piedra angular en los pacientes afectados por este tumor. De forma general el tumor debe ser extirpado a través de una zona de seguridad, que se describe por Enneking9como resección amplia, este proceder se logra mediante amputación, desarticulación o cirugía de salvamento.²

Con la introducción de la quimioterapia preoperatoria, la cirugía de salvamento es una variedad quirúrgica preferida por muchos cirujanos ortopédicos, aunque en la actualidad no se encuentra ninguna diferencia significativa en pacientes tratados por cirugía de salvamento y amputación con respecto al tiempo de supervivencia.^6,10

La cirugía de salvamento está contraindicada en los pacientes donde la afectación de las estructuras neurovasculares son mayores por el tumor, la realización de un bypass vascular no es factible, la fractura patológica con hematoma se extiende más allá de los bordes compartimentales, la realización inapropiada de biopsia o complicaciones debido a la misma, la infección severa del campo quirúrgico, en los pacientes esqueléticamente inmaduros con discrepancia de miembro predecible mayor de 8cm, en la participación extensiva de músculos y otros tejidos blandos y en la respuesta pobre a la quimioterapia preoperatoria. Además este proceder está asociado a otras técnicas quirúrgicas como uso de endoprotesis, artrodesis, alargamientos óseos, rotanioplastia entre otros procederes que dependen del grado de entrenamiento del grupo de cirujanos.^13-16

Existe una variedad de indicadores con respecto al pronóstico como el grado de necrosis tumoral después de la quimioterapia, el grado de invasión a las partes blandas, las determinaciones genéticas y muy actualmente un estudio realizado en el Instituto Rizzoli de Italia demuestra la diferencia significativa con respecto a la supervivencia relacionado con la determinación de la enzima lactato deshidrogenasa en el momento del diagnóstico del tumor, según sus resultados el 60 % de los enfermos que presentó esta enzima en niveles normales tuvieron un buen pronóstico, sin embargo en el grupo de pacientes con elevación de esta enzima sólo un 39.5 % mostró buen pronóstico, este estudio demuestra claramente la importancia de esta enzima como factor pronóstico.^1,17

Aproximadamente  un 15 % de los enfermos con osteosarcoma clásico se presentan con metástasis en el momento del diagnóstico con mayor prevalencia en el pulmón, muchas de las cuales son imposibles de  detectar al examen radiológico macroscópico del tórax, la presencia de las mismas ensombrece de forma  muy significativa  el pronóstico del enfermo.^2,17

Síndrome Carcinoide: Presentación de caso y revisión de la literatura

Revista médica Risaralda vol.20 no.1 Pereira Jan./June 2014

 Introducción

La diarrea, el dolor abdominal y el enrojecimiento, rubefacción o flushing, son síntomas frecuentes, aunque inespecíficos. Muchas posibles patologías pueden cursar con estas manifestaciones clínicas, el síndrome de intestino irritable (SII), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el feocromocitoma, hipertiroidismo y el síndrome carcinoide son algunas de ellas, lo cual destaca la importancia del abordaje correcto del paciente y del conocimiento de algunos puntos claves en el diagnóstico de estas condiciones. La duración de la diarrea es un elemento importante de la anamnesis, pues la diarrea crónica es un reto diagnóstico (1). La coexistencia de rubefacción, diarrea, palpitaciones, cefalea, intolerancia al calor, sibilancias, cambios en la piel o temblor, son factores que pueden sugerir origen endocrino (2). El hipertiroidismo y los tumores carcinoides son causas endocrinas de diarrea crónica (1).

Los tumores carcinoides son raros, representan cerca del 2% de todos los tumores del tracto gastrointestinal (3). La prevalencia global en los Estados Unidos se estima en 1 a 2 casos por cada 100.000 habitantes y la edad de presentación frecuentemente es entre los 50-60 años (4). La localización más frecuente del tumor carcinoide primario es el apéndice, seguido del recto, íleo, pulmones, bronquios y estómago (4). El síndrome carcinoide aparece en menos del 10% de los pacientes con tumor carcinoide y es el único síndrome clínico producido por un tumor endocrino (5); sus manifestaciones clínicas son típicas pero de difícil diagnóstico dada su inespecificidad. La presentación de estos casos en la literatura nacional es escasa, en parte quizá, debido a la dificultad y omisión en el diagnóstico. El presente artículo busca realizar el análisis diferencial del cuadro clínico presentado; pretende llevar al lector a través de un enfoque diagnóstico basado en la semiología y apoyado por resultados de exámenes de laboratorio e imágenes hasta llegar al diagnóstico definitivo, para luego abordar el problema clínico resuelto, ofreciendo una revisión actualizada de la literatura disponible. A través de este, se presenta una patología poco reportada, se describen detalladamente las manifestaciones clínicas, las ayudas paraclínicos, de imágenes y los diagnósticos diferenciales, buscando resaltar la importancia de esta consideración clínica ante síntomas frecuentes pero inespecíficos y procurando brindar herramientas de juicio médico que permitan realizar diagnósticos tempranos, tratamientos específicos y mejora en la calidad de vida del paciente.

Caso

Paciente de 63 años de edad, mujer, mestiza, ama de casa. Procede de área urbana. Asiste a consulta médica debido a cuadro clínico de 6 meses de evolución, caracterizado por episodios frecuentes de deposiciones diarreicas, esteatorreicas, abundantes y explosivas, no disentéricas, varios episodios al día, asociado a dolor abdominal tipo cólico, difuso, intermitente, intensidad moderada, no irradiado, acompañado por “sensación de bochornos” y enrojecimiento en cara, parte superior de tórax y brazos. Niega episodios de estreñimiento, tenesmo, hematoquecia y pérdida de peso. Niega identificar factores desencadenantes de las manifestaciones clínicas.

La diarrea es un síntoma frecuente con muchas posibles causas. Puede clasificarse como diarrea aguda, aquella que dura menos de 14 días (6), típicamente autolimitada y de causa infecciosa; y diarrea crónica, más comúnmente de origen no infeccioso. Causas comunes de diarrea crónica incluyen infecciones crónicas en el paciente inmunocomprometido, síndrome de intestino irritable, síndromes de malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal y uso de medicamentos laxantes (7). La duración de la diarrea en esta paciente es clave en el abordaje diagnóstico. El dolor abdominal asociado a diarrea es frecuente en síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal (7) mientras que otros, como los síndromes de malabsorción se caracterizan por diarrea esteatorreica y distensión abdominal, ocurriendo rara vez dolor (8).

La paciente presenta historia personal de hipertensión arterial e hipotiroidismo tratados farmacológicamente (hidroclorotiazida 25 mg/día, enalapril 20 mg/día, levotiroxina 75 mcg/día). Antecedente quirúrgico: histerectomía 3 años atrás debido a prolapso genital. Niega tabaquismo, no consumo de bebidas alcohólicas, niega antecedentes alérgicos e hipersensibilidad conocida a medicamentos. Niega antecedentes familiares de importancia. Revisión por sistemas: niega síntomas. Examen físico: Paciente en aparentes buenas condiciones, en el momento sin enrojecimiento en cara ni tórax, presión arterial 132/84 mmHg, frecuencia cardiaca 78 lpm, frecuencia respiratoria 18 rpm. Cuello sin masas, no ingurgitación yugular, tiroides no dolorosa, sin nódulos. No adenopatías. Sistema cardiorrespiratorio sin alteraciones. Abdomen: blando, depresible, dolor difuso a la palpación profunda, sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. Resto de examen físico dentro de parámetros normales. Se solicitan exámenes paraclínicos: Hemograma: hemoglobina 12 g/dl, hematocrito 36%, leucocitos 8200/mm3, diferencial sin alteraciones, plaquetas: 285.000/mm³; creatinina de 1,1 mg/dl y BUN 18 mg/dl; TSH: 2,3 uU/ml.

La paciente es hipotiroidea en tratamiento farmacológico con levotiroxina 75 mcg/día. El hipotiroidismo por sí mismo no se asocia a las manifestaciones gastrointestinales de la paciente. Un exceso en la administración de levotiroxina puede conducir a hipertiroidismo, el cual puede manifestarse como intolerancia al calor y diarrea, ocasionalmente con características esteatorreicas (9); no obstante, el nivel sérico de TSH, revela un adecuado control de la patología, descartando la posibilidad de hipertiroidismo como causa del cuadro clínico.

A la paciente le es solicitado estudios de imágenes, entre estos, ecografía abdominal total la cual es reportada como normal. Adicionalmente se solicita colonoscopia. Dada la historia clínica, los hallazgos al examen físico, los reportes de laboratorio y de ecografía, la paciente recibe un diagnóstico inicial de síndrome de intestino irritable, para lo cual prescriben N-butil bromuro de hioscina y loperamida para manejo ambulatorio.

El síndrome de intestino irritable (SII) es un desorden gastrointestinal funcional, más frecuente en mujeres que en hombres, caracterizado por dolor abdominal recurrente crónico asociado a cambios en el hábito intestinal (10,11). La paciente del caso cumple los criterios diagnósticos para SII (criterios de Roma), sin embargo, la presencia de síntomas de alarma, tales como, inicio de los síntomas después de los 50 años y naturaleza progresiva de los mismos, hace necesario descartar la existencia de neoplasia intraabdominal, particularmente cáncer de colon. Lo anterior requiere la realización de colonoscopia (11). La colonoscopia realizada a la paciente es reportada como negativa para lesiones intraluminales intestinales. Una colonoscopia negativa en pacientes sin historia familiar de cáncer colorectal se asocia a un riesgo extremadamente bajo (1,9%) de desarrollar adenomas avanzados en los próximos 5 años (12). La sensibilidad diagnóstica de la colonoscopia para cáncer y adenomas intestinales es del 89% y 85% respectivamente (13).

Durante los 6 meses siguientes la paciente recibió tratamiento sintomático, presentando inicialmente leve mejoría. Sin embargo, con el paso de los días, los síntomas gastrointestinales se hicieron cada vez más frecuentes, el flushing aumentó en intensidad y frecuencia (Figura 1) y se asoció en adelante a episodios de sudoración nocturna.

Figura 1. Rubor en paciente con síndrome carcinoide. A la izquierda paciente asintomática, a la derecha rubor en cara y tronco posterior.

La enfermedad inflamatoria intestinal -EII- (Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerativa) tiene un curso intermitente con periodos de exacerbaciones y remisiones, se caracteriza por diarrea crónica, dolor abdominal, fiebre, anorexia y pérdida de peso. La colitis ulcerativa puede además asociarse a episodios de disentería (14). El 15% de diagnósticos de enfermedad inflamatoria intestinal son realizados en personas mayores de 60 años, pero su pico de incidencia se presenta entre los 10 y 40 años de edad, afectando igualmente a hombres y mujeres (14). No existen descripciones en la literatura que asocien la EII con las manifestaciones dermatológicas descritas en la paciente.

La enfermedad celiaca, es una enfermedad autoinmune que se da en personas genéticamente predispuestas; entre la población adulta, es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres, se caracteriza por diarrea acompañada en algunas ocasiones de dolor o malestar abdominal y en raras oportunidades de estreñimiento, pérdida de peso, anemia ferropénica u osteoporosis (15). La enfermedad celiaca típicamente es desencadenada por el consumo de gluten (15); característica no descrita como desencadenante por la paciente

La coexistencia de rubefacción, diarrea, palpitaciones, cefalea, intolerancia al calor, sibilancias, cambios en la piel o temblor, son factores que pueden sugerir una causa endocrina (2). El carcinoma medular de tiroides representa el 5 al 8% de los tumores tiroideos, usualmente se manifiesta como nódulos tiroideos palpables y la presencia de flushing y diarrea hacen sospechar esta entidad. La presencia de una tiroides normal durante la palpación del cuello, hacen que esta posibilidad diagnóstica sea poco probable. (16).

La sudoración y el enrojecimiento son síntomas típicos en el feocromocitoma, el hipertiroidismo y el síndrome carcinoide (SC) (2). El feocromocitoma, un tumor de glándulas suprarrenales, representa el 0,3 a 1,9% de las causas secundarias de HTA; su distribución en frecuencia es igual en hombres y mujeres (17). La edad media de diagnóstico es a los 40 años; su curso clínico característicamente se manifiesta con la triada de episodios paroxísticos de cefalea (80%), diaforesis (57%) y palpitaciones (64%) en un paciente con hipertensión sostenida o intermitente. La cefalea, la hipertensión y las palpitaciones son más frecuentes (87%) que los episodios de sudoración (37%) (17-19). La triada está presente hasta en el 40% de los pacientes y tiene una sensibilidad del 90,9% y especificidad del 93,8% para el diagnóstico en pacientes hipertensos. La diarrea no es manifestación de esta entidad (17-19).

En el síndrome carcinoide la rubefacción cutánea es el síntoma típico y aparece en el 84% de los pacientes. Otros síntomas comunes son la diarrea acuosa y las sibilancias. La rubefacción, raramente aparece aislada y por lo tanto la hipótesis diagnóstica de un síndrome carcinoide puede diferirse si la rubefacción se presenta como única manifestación (2). Con excepción del carcinoide, el flushing debido a tumores es raro y tiende a ocurrir en etapas avanzadas (20).

En los meses siguientes la sintomatología persistió, fue progresiva y la paciente presentó pérdida de peso de aproximadamente 7 kg, además, afección de su calidad de vida. Las anteriores razones, llevaron a que se decidiera realizar una tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen con doble contraste. Su reporte reveló la presencia de lesiones hepáticas nodulares metastásicas de origen no determinado, sin hallazgos adicionales en otros órganos (Figura 2).

Figura 2. TAC contrastada. Presencia de lesiones hipervasculares de predominio en lóbulo hepático derecho.

Los hallazgos en la TAC contrastada de abdomen, hacen poco probable el diagnóstico de feocromocitoma, dada la ausencia de lesiones tumorales a nivel de las glándulas suprarrenales. El 85% de los feocromocitomas se ubican en las glándulas suprarrenales y más del 98% se encontrarán en el abdomen. La TAC tiene una sensibilidad cercana al 90% para feocromocitoma adrenal y aumenta a 95% para tumores mayores de 0,5 cm de diámetro, sin embargo son menos sensibles (<91%) para detectar metástasis, recurrencias y tumores extra adrenales (21).

La presencia de lesiones hepáticas metastásicas, requiere estudios complementarios para identificar el sitio de la lesión primaria, pues casi todos los tumores sólidos pueden hacer metástasis hepáticas, entre estos, los cánceres primarios del aparato gastrointestinal (colon, páncreas, estómago, tumores neuroendocrinos), seno, pulmón, riñón, glándula adrenal, ovario, útero, melanoma y sarcomas (22).

Después de 12 meses de evolución la paciente es derivada a consulta de cirugía general, al momento de la evaluación manifiesta progresión y empeoramiento de los síntomas, pérdida de aproximadamente 10 kg de peso y gran deterioro en su calidad de vida. Refiere múltiples episodios de diarrea al día y flushing. Debido al cuadro clínico, los hallazgos al examen físico, de laboratorio e imágenes, se solicitan estudios de extensión: Radiografía de tórax, antígeno carcinoembrionario (CEA), alfa feto proteína (AFP), Ca 19.9 y mamografía bilateral. Todos los anteriores estudios fueron reportados sin alteraciones.

El síndrome carcinoide es una de las entidades más importantes en el diagnostico diferencial de flushing, debido a la naturaleza maligna del tumor carcinoide y la relativa alta mortalidad. Por tanto, el SC debe ser sospechado y descartado en pacientes quienes presenten flushing. Clásicamente el SC presenta la triada de flushing, hipermotilidad intestinal (cólico abdominal y diarrea) y falla cardiaca del lado derecho debido a enfermedad valvular (20). El 95% de pacientes con SC tienen flushing en algún momento de la enfermedad, haciendo de este el signo clínico más frecuente (20). El SC ocurre en aproximadamente el 10% de pacientes con tumor carcinoide (20).

Ante la sospecha de síndrome carcinoide se procede a solicitar Cromogranina A en sangre, reportando 655.60 ng/ml (valor referencia menor 36.5 ng/mL), Ácido 5-hidroxi-indolacético urinario: 164.00 mg/24h (valor referencia 2 - 10 mg/24h), gammagrafía marcada con octreótido (Octreoscan) la cual reporta múltiples lesiones metastásicas en ambos lóbulos hepáticos y dos metástasis ganglionares de probable localización retroperitoneal derecha (Figura 3).

Figura 3. Gammagrafía con octreotide. Múltiples lesiones hepáticas.

El estudio histopatológico de las lesiones hepáticas revela metástasis de tumor neuroendocrino. Posteriormente se realiza exploración quirúrgica mediante laparotomía, logrando identificar el sitio del tumor primario en intestino delgado (Figura 4).

Figura 4. Identificación del tumor primario mediante exploración quirúrgica. Asas de íleon con engrosamiento difuso de la pared, color ámbar y tumoraciones pequeñas a nivel de la capa serosa (iziquierda). Asas con importante hiperemia y tumoración con compromiso de la capa serosa (derecha).

Discusión

Los tumores neuroendocrinos y el síndrome carcinoide son patologías raras que exigen un alto grado de sospecha clínica, especialmente en pacientes con síntomas abdominales recurrentes o tras el descubrimiento de hepatomegalia o metástasis hepáticas (23).

Los tumores carcinoides se derivan de la proliferación neoplásica de las células enterocromafines. Ésta denominación, si bien, es muy utilizada, ha sido reemplazada en los últimos años por tumor neuroendocrino del tracto gastroenteropancreático (24). El síndrome carcinoide aparece en menos del 10% de los pacientes con tumor carcinoide y es el resultado de la metástasis de un tumor neuroendocrino derivado de intestino medio (24). Los tumores carcinoides se clasifican según su derivación a partir de las divisiones embrionarias del intestino primitivo (4, 25-27); en caso de metástasis, describe la ubicación del tumor primario (26). El Cuadro 1, relaciona la distribución de los tumores carcinoides según su origen embriológico, incidencia de síndrome carcinoide y de metástasis hepáticas según la localización del tumor primario.

Los carcinoides usualmente son asintomáticos y se hallan incidentalmente durante una cirugía abdominal (4). Si hay presencia de síntomas, estos son vagos e inespecíficos. El tiempo medio desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico es mayor a nueve años. (3, 4, 28). Las manifestaciones clínicas dependen de la localización anatómica, tamaño del tumor y la presencia de metástasis (4, 29). Pueden presentarse como un cuadro de obstrucción intestinal, dolor abdominal, náuseas, vómito, colestasis, manifestarse por las metástasis hepáticas, o como un síndrome típico por hipersecreción hormonal (3, 24, 28).

El síndrome carcinoide resulta de un tumor neuroendocrino metastásico derivado de intestino medio, y es el único síndrome clínico producido por un tumor endocrino. Los carcinoides del intestino anterior pueden producir un síndrome clínico característico conocido como carcinoide atípico, sus manifestaciones dependerán del perfil exacto y el metabolismo de las hormonas secretadas; los del intestino posterior generalmente son no funcionantes (24, 25).

Los tumores carcinoides pueden liberar serotonina, histamina, prostaglandinas, kalicreina, bradicininas, sustancia P, gastrina, corticotropina, taquicininas y enolasa neuronal específica (4, 24, 30). La presentación clínica depende de la combinación de sustancias secretadas. El ácido 5-hidroxiindolacetico (5-HIAA) es un metabolito de la serotonina que se excreta en orina (4, 24). Entre las hormonas secretadas por las células tumorales se encuentra la cromogranina A y otros péptidos relacionados, que podrían servir como marcadores tumorales en pacientes con enfermedad metastásica (25).

El síndrome carcinoide clásico o típico ocurre en menos del 10% de los pacientes, es causado por la liberación de serotonina y otros compuestos vasoactivos que alcanzan la circulación sistémica cuando se han desarrollado metástasis hepáticas o cuando el tumor primario está en una localización atípica como bronquios u ovarios (24, 27). Sus manifestaciones incluyen rubor (más frecuente en cara, cuello y parte superior del tórax), diarrea, dolor y cólicos abdominales (3, 4, 24, 28, 30); los cuales pueden variar en intensidad y cronicidad, así como ser de presentación paroxística y responder a factores desencadenantes como ejercicio, estrés, alcohol y alimentos ricos en serotonina (queso, café, chocolate) (24).

Manifestaciones menos frecuentes incluyen taquicardia, hipotensión, broncoespasmo, epífora, diaforesis profusa, telangiectasias, y signos de pelagra (demencia, dermatitis y diarrea) (3, 4, 24). Otras posibles manifestaciones son hepatomegalia, asma, enfermedad valvular cardiaca derecha (las válvulas izquierdas generalmente se ven menos afectadas por el metabolismo de la serotonina en los pulmones) (3,4, 24).

No se tiene certeza de la sustancia responsable del rubor o flushing; la diarrea parece ser causada por el exceso de serotonina en la circulación, y se caracteriza por ser episódica, acuosa y explosiva (4, 27). El broncoespasmo podría estar mediado por la serotonina y la bradicinina. La enfermedad valvular cardiaca del lado derecho se presume es causada por niveles séricos elevados y prolongados de serotonina y es por tanto una complicación tardía (27). El Cuadro 2, relaciona las manifestaciones clínicas, características y mediadores involucrados en el SC.

En caso de sospechar síndrome carcinoide, el diagnóstico debe confirmarse con exámenes paraclínicos, que además buscan determinar la presencia de metástasis y la ubicación del tumor primario; hacen parte de estos estudios análisis de orina y suero, estudios de imágenes y medicina nuclear (31).

El nivel de 5-HIAA en orina de 24 horas, es la prueba más usada en el estudio de los carcinoides, tiene una sensibilidad del 73% y especificidad de 100% para el diagnóstico de tumor carcinoide (32). Este metabolito no se eleva en carcinoide atípico, no obstante, puede elevarse en otras condiciones como esprue tropical, enfermedad de Whipple, consumo de alimentos ricos en serotonina (plátanos, piña, nueces y aguacates) y medicamentos como fluoxetina, acetaminofén, o salicilatos (33).

La cromogranina A es una glicoproteína secretada por estas neoplasias, algunos estudios le avalan sensibilidad del 80% y especificidad del 95% en el diagnóstico de esta patología (34). Es un marcador pronóstico y de remisión tumoral; altos niveles plasmáticos se asocian a pobre pronóstico (35).

Los estudios imagenológicos en tumor carcinoide son relativos al origen y al grado de diferenciación neoplásica al tiempo del diagnóstico (36). La tomografía axial es útil para valorar extensión mesentérica y la presencia de metástasis hepáticas, pero falla en el hallazgo del tumor primario en un 40-60%, al igual que la ultrasonografía, pasando por alto lesiones menores a 2 cm de diámetro (37).

La gammagrafía con octreótido (análogo de somatostatina) marcado con indio-111, también llamado octreoscan, es la prueba de elección para enfermedad metastásica, su sensibilidad es del 61-96% (3841). En casos donde no se encuentra el tumor primario por estos métodos, está indicada la exploración quirúrgica para identificarlo. Aproximadamente el 11%-14% de los tumores neuroendocrinos, tienen metastasis con un tumor primario desconocido, para lo cual se hace necesario la exploracion quirurgica por medio de laparoscopia o laparotomia, buscando identificar y resecar el tumor, con el fin de tratar y prevenir complicaciones locales como dolor, obstruccion, isquemia o perforacion. Los tumores primarios son frecuentemente encontrados en intestino delgado y usualmente son pequeños y multifocales, (42).

Las decisiones de tratamiento en el síndrome carcinoide son situacionales e incluyen: cambios en el estilo de vida, evitando condiciones que puedan desencadenar flushing; uso de complementos alimenticios con nicotinamida, tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diuréticos, de las sibilancias con bronco dilatadores y control de la diarrea con agentes como la loperamida o el difenoxilato. Si persiste la sintomatología, los antagonistas del receptor de serotonina (ondansetrón) o los análogos de la somatostatina son los medicamentos indicados (43).

En adición a la terapia sistémica, la terapia de ablación por radiofrecuencia es usada para disminuir la secreción peptídica del tumor y la carga tumoral (44). La quimioterapia debe emplearse sólo en forma paliativa en pacientes sintomáticos (45).

La resección de las lesiones primarias es el tratamiento de elección para los tumores neuroendocrinos; sin embargo, debido a su curso asintomático, la mayor parte de los pacientes (75%) presenta lesiones metastásicas al momento de consulta (46). En pacientes con metástasis hepáticas, se ha encontrado que su supervivencia a 5 años se reduce de 90 a 40% y en caso de que el tumor desarrollado sea funcional, la totalidad de pacientes terminará presentando el síndrome (47).

La reducción completa del cáncer debe ser considerada en todos los casos, la hepatectomía prolonga la supervivencia (de 41% a un 86%), con bajos porcentajes de mortalidad derivada del procedimiento (0-6,7%) (47). En pacientes que desarrollan el síndrome carcinoide resistente a la terapia médica, se puede acudir la resección incompleta de las metástasis hepáticas, lo cual reduce la sintomatología y detiene el progreso hacia enfermedad cardiaca carcinoide. Ya en pacientes con tumores irresecables, el trasplante hepático ha mostrado aumentar la supervivencia a 5 años hasta en el 77% de pacientes (47). La cirugía estará indicada en pacientes en buen estado general y con enfermedad limitada (v.g. primario con o sin metástasis linfáticas regionales), además de pacientes con metástasis hepáticas y enfermedad potencialmente resecable (48).

Es importante destacar que si bien el síndrome carcinoide no es una entidad frecuente, es fundamental el conocimiento de sus manifestaciones clínicas, debido a su naturaleza maligna y relativa alta mortalidad. La paciente del caso aquí presentado, muestra las manifestaciones típicas de un síndrome carcinoide, el flushing o rubor, la diarrea y el dolor abdominal tipo cólico son algunas de estas. El síndrome carcinoide es una de las entidades más importantes en el diagnóstico diferencial del flushing. El diagnóstico en todo caso debe partir desde la sospecha clínica, no obstante, las ayudas diagnósticas a utilizar siempre ofrecen información de trascendental importancia, algunas de ellas incluyen: análisis de orina (ácido 5-hidroxi-indolacético), suero (cromogranina A), estudios de imágenes (ecografía y/o TAC) y medicina nuclear (gammagrafia marcada con octreótido), e incluso la exploración quirúrgica para aquellos casos en donde no se identifica el tumor primario. En pacientes quienes presentan metástasis hepáticas la mortalidad es bastante elevada, y en caso de que el tumor sea funcional, la totalidad de pacientes desarrollará el síndrome.

Finalmente, debido a que el síndrome carcinoide suelen presentarse con manifestaciones clínicas inespecíficas y numerosos procedimientos de investigación se realizan antes de establecer el diagnóstico correcto, es fundamental conocer la presentación y cuadro clínico de ésta entidad, pues el adecuado estudio y enfoque del paciente permitirá realizar la aproximación diagnóstica y uso de los métodos y técnicas diagnósticas apropiadas de acuerdo a la presentación clínica particular, así como de las opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.